新外科手术伤口的处理

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1、外科切口的处理外科切口的处理外科切口的处理w 术中伤口的处理 w 术后伤口的处理 w 并发症伤口的处理 w 关于伤口处理的几个问题切开w 切口选择原则（切口形状、大小、方向 ）病变部位、血管神经走行、皮纹、关 节功能、操作方便 w 切开技术： 用力适当，一次完成 w 切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌 、肿瘤污染，减少挫伤 w 切开器械：普通刀片、高频电刀高频电刀的使用w 高频电刀是近年外科手术中常用的器械 ，操作简单和止血效果好 w 无限度地和不正确的使用电刀，加重了 对组织的损伤，导致手术后并发症的增 加如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液 化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液 、皮瓣坏死高

2、频电刀增加切口愈合不良发 生率的机制w 局部高温作用 :可达 2001000，造成大量 组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 w 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组 织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应 障碍，易发生感染。 w 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细 胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死 组织 ,这些均是细菌的良好培养基 w 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分 子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积 液的形成 ，导致切口愈合不良如何正确使用电刀？w 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀 片和电刀切口并发症无明显差别 w 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流

3、量 w 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切 口并发症的发生率没有统计学的意义。 w 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于 预防切口液化是有积极作用的止血w 完善的伤口止血，避免形成血清肿 (Hematoma)，减少伤口感染和裂开w 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血 、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速 避纱、纤维蛋白胶）筋膜分层缝合和单层缝合w 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘 分层缝合 w 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌 后前鞘单层连续缝合，临床观察结果w 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合 的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已 融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜

4、 、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不 分层缝合其组织的愈合转归结果均为相 同 w 所以，单层缝合简便易行，不增加并发 症单层缝合优点w 手术时间缩短 w 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂， 尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥 胖病人 w 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连 w 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部 液化、积液甚至感染的机会皮下脂肪层缝合w 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 w 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪 层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有 经验的医生方能胜任，费力费时。 w 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 w 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化， 直接影响了

5、病人的康复出院和精神状态，克氏外科w The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionw 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。 皮下脂肪层不缝合w 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合 ，直接缝皮，愈合良好 w 理论基础：按照原解剖层次愈合; 消除缝线异物，防止缝线感染；没有 丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微 w 优点：省力，手

6、术时间短，脂肪液化少 ，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深 受广大患者和医生青睐脂肪层不缝合实际操作w 更应彻底止血，保持伤口干燥 w 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包 扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推 送，尽量使伤口两侧脂肪对合皮肤缝合w 传统方法：单纯结节缝合， w 优点：皮肤对合良好，省钱 w 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反 应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿， 缝线处产生硬结、斑痕，影响美观皮肤缝合方法改进w 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 w 皮内缝合 w 皮肤缝合器 w 创口贴拉合伤口缝皮注意事项w 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创 伤愈合进程 w 各种方法关闭手术切口早期

7、均是物理性因素 使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 w 每种改进方法都有其优缺点和适应症 w 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经 验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口 并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为 一个专项内容对低年资医生进行训练 缝皮注意事项w 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘 不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应 用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均 匀 w 切口张力大或关节活动部位；感染伤口 或污染严重的切口；疤痕部位的伤口； 过度肥胖者；切口不规整者，不适于两 种皮内缝合和生物胶粘合皮肤缝合器w 缝合迅速、节省麻醉和手术时间 ，提 高手术台利用率 w 缝合材料采用不

8、锈钢针 ，其强度远远 大于缝线 ，伤口不会发现 崩裂，密合 程度好，愈合疤痕小 伤口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污 染、止血、止痛、避免机械性损伤和安 抚等 w 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷 料传统敷料w 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显 作用，其优点是：保护创面；有吸收性 ；制作简单；价格便宜；可重复使用 。 w 缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟 ；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响 愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中 ，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病 原体易通过；换药时，易损伤新生的组织 ；换药工作量大新型敷料w 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创

9、面周 围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、 微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进 而加速创伤修复进程。 w 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促 进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻 疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染 率。 新型敷料种类w 藻酸盐类敷料 w 水胶体敷料非感染伤口换药w 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观 察伤口有无感染、液化 w 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消 毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴伤口制动拆线w 影响拆线时间的因素：伤口张力、营养 状态、放化治疗、美容考虑 w 早期拆线避免“

10、蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢 痕 w 血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天 拆线，腹部6-9天，四肢14天伤口并发症w 近期并发症 伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤 口血肿、伤口血清肿 w 远期并发症 瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化切口脂肪液化w 切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症 ，先由细胞坏死，后有液化 w 术后5-7天 ，无自觉症状 w 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪 液化增加 w 诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染 、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴 ，无细菌（连续3次培养）切口脂肪液化w 预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不 留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除 坏

11、死组织；5.腹带加压包扎 w 治疗：敞开引流换药二期缝合 w 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时 间 w 考虑理疗切口感染切口感染病因w 全身性因素：糖尿病、化疗、激素 w 局部因素：血循环障碍、 w 手术操作：止血不严密、切口污染和手 术者无菌操作不严、残留血肿死腔切口感染处理w 局部处理是关键 w 传统处理：撑开一小口引流，换药，靠 肉芽组织填合， w 缺点：时间长，易形成窦道切口感染改进处理w 敞开换药：早期，全程，全层，清除各 种异物、积液、积脓 w 换药4-6天二期缝合，w 优点：愈合快，并发症少 w 缝合方法：分层缝合或者全层缝合切口感染两种处理方法疗效比 较组别例数切口愈

12、合平均时间(天 ）P传统换药46270.05二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 伤口裂开伤口裂开原因w 全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并贫血、 极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC 缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗 或放疗，造成局部组织愈合力减低 w 局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原 因致腹压增高，使切口处于不稳定状态 w 切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合 作用的结果伤口裂开原因w 手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、 电刀使用也是影响切口愈合的关键因素(1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4)结扎太紧、过松或缝合间隙

13、过大 ,允许腹腔 内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是 切口裂开最常见的一个原因。 w 因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质 量不好 ,而与切口缝合技术密切相关伤口裂开分类w 分类：浅层部分裂开深层部分裂开全层裂开切口裂开的预防w 术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖， 避免应用激素类药物 w 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、 w 切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止 血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口 感染 w 合理应用电刀 w 缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距 不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加 作减张缝合切口裂开的处理w 非手术治疗，部分切口

14、裂开或局部伤口 不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带 或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤 口好转再延期手术缝合 w 手术治疗 即刻给予裂开切口清创缝合 。方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于 全层缝合。其优点是安全、有效、省时Miles术后会阴伤口裂开、感 染防治w 1）在安全界内尽量多保留腹膜 ;带蒂大 网膜填塞骶前残腔 ,是目前促进会阴切 口愈合的最佳措施 w (2 )盆底肌肉、皮下组织分层严密缝合 , 皮肤垂直褥式缝合 w (3)术后取半卧位 ,以利肠管下移 ,缩小骶 前残腔Miles术后会阴伤口裂开、感 染防治w (4)术后骶前引流管保持通畅，或者持续 负压吸引 ; w (5)持续导

15、尿 2周 ,避免膀胱胀大将盆底腹 膜掀起 ,致骶前残腔积血 ; w (6)手术后第 1 0 1 3天会阴切口完全愈 合方可拆线 ,术后 3 5内避免下蹲动 作 w （7）术后会阴部理疗关于外科切口的若干问题伤口覆盖与暴露w 传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 w 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈 合率明显高于传统的换药疗法手术伤口暴露的可行性w 外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源 性污染是术后伤口感染的主要因素 w 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜 之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下 降 w 术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充 创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强

16、 度，细菌不能入侵 w 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先 出现伤口暴露优点w 暴露切口避免感染，可使创面干燥，减 少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭 去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀 w 利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局 部血液循环，基本避免伤口“伪足征”， w 切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大 量敷料和胶布 ,从而减少了胶布引起的 过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担切口疼痛w 影响了病人的休息、睡眠、血压升高、 阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食 减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统 并发症 w 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张 力增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理w 取舒适体位， w 做好心理护理、保持大便通畅， w 分散注意力，听音乐，聊天，看报 w 给予止痛剂，度冷丁 w 镇痛泵 w 术后3天疼痛加重，要注意除外感染切口类型与感染w 类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿 瘤、择期骨科手术，感染率2%， w 类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期 胃肠道手术中感染率5