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1、肝硬化腹水处理l腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访 超过10年的病人中50发生。 l腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重 要的里程碑，因为其标示着2年间有50 的死亡率，意味着需要考虑肝移植。一、概述 以腹水为表现的病人l大部分（75）有潜在的肝硬化其余的可能是l 恶性肿瘤（10%）l 心衰（3%）l 结核（2%）l 胰腺炎（1）l 和其它少见原因。 l普通人群中约4%有肝功能异常或肝病， 患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂 肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一 的病人约10-20在10-20年间会发展成 肝硬化。l随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数 年间肝病的负担会大幅增加并且不可避 免要伴随着
2、肝硬化并发症增加。 二、几个定义 l简单的（无并发症的）腹水l指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现 无关。腹水分级如下：l1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。l2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部 膨胀。l3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。定义l难治性腹水l药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复 发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同 的亚群。l利尿剂抵抗性腹水限盐饮食和增加利尿治疗 （安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周， 饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍 难以控制。l利尿剂难治性腹水由于利尿导致并发症使得 有效的利尿剂的量无法应用。 三、腹
3、水形成的病机 l两个关键因素涉及到腹水形成的病机l钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。l1.门脉（肝窦）高压l门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体 渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性 变化及内脏血流增加的结果。 腹水形成的病机l2.钠水潴留l在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关 重要的其中一个关键事件是全身血管舒张 的出现，这导致有效动脉血流量的降低和 低动力循环。 l机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧 化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰 高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛 的变化。 四、腹水诊断 l初始检查 l腹水潜在的原因通常可从病史和体检 中得到明确。l排除腹水的其它原因也很重要。不应
4、 该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。诊断l对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺 以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞 计数和培养以及腹水淀粉酶。l在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学 检查也应该进行。l其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝 表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在，这 可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行 以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时 间和全血细胞计数。诊断l腹穿l为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接 种入两个血培养瓶，腹穿并发症出现于达 1的病人（腹部血肿），不过严重的或 有生命危险的很少有。更为严重的并发症 如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。l注意
5、征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿 诊断l腹水检查l患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎（ SBP），约15有肝硬化和腹水的住院患者会 出现SBP。l在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下 ，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25 109/L ）对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通 常是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约 30有潜在的肝细胞癌。 l腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓 度分别是25g/L和25g/L。l细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有“ 经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为 漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很多的 误解。如通常假定心源性腹
6、水为漏出液而这其 实非常少见，在达30的没有并发症的肝硬化 病人中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和结核腹水 的病人也可能腹水蛋白很低。 诊断 诊断l血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水 分类时有更高的优越性，准确率达97% l计算方式如下：lSA-AG =血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓 度血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）诊断l腹水细胞学l只有7的腹水细胞学检查阳性，不过在 恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60 -90，尤其是应用腹水浓缩技术时。 五、治疗 l1.卧床休息 l在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素血管 紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤 过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这
7、种 效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者 在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。l因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症 并延长住院时间，一般不推荐用于对没有并发 症的腹水病人进行处理。 治疗l2.饮食限盐 l单用饮食限盐在10病人可以产生钠的负 平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加 快腹水吸收并减少住院时间。以前饮食中 盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮 食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结 果，不再推荐使用。l应该饮食中的盐每天限制到l90mmol（5.2g） 治疗l某些药物含钠较高。l静脉输注抗生素每克通常含2.13.6 mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙 星含3
8、0mmol钠。l虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体 ，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有 严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予 以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝 肾综合征的病人，推荐输注生理盐水。 治疗l3.限水的作用 l还没有有关限水对腹水消退益、害的研 究。l多数专家同意对于无并发症腹水患者限 水没有作用。l不过，在许多中心限水对于有腹水和低 钠血症的病人已成为标准的临床实践。 治疗l对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确 实存在争议，目前尚不知道最佳路径。大多 数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。l严格的限水可能是不合理的，有可能会加重 有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促
9、使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循 环中ADH的进一步增加，以及肾功能的进一 步下降。治疗l4.利尿剂 l自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一 直是腹水治疗的主要用药。 治疗l螺内酯 l螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管 增加尿钠排泄和保钾。l螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选药物。初 始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg 以达到适当的尿液排钠。l在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会 有3-5天的延迟。对照研究发现螺内酯较绊利尿 剂如速尿能取得更好的排钠和利尿效果。治疗l螺内酯在肝硬化中大部分常见的副作用与 其抗雄激素活性有关，如男性性欲降低， 阳萎和男性乳腺发育，
10、而在女性则为月经 紊乱（虽然大多数有腹水的女性不来月经 ）。l高钾血症常是腹水治疗中用螺内酯的一个 重要并发症 治疗l速尿（呋塞米）l速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的 排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅 助因为其单独用于肝硬化时效能较低。l速尿的初始剂量是40mg/d，一般每2-3天增加直 到不超过160 mg/d的剂量。l大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性 碱中毒，应该慎重使用。同时应用螺内酯和速 尿会增加排钠效果。 治疗l利尿剂治疗病人低钠血症的处理 l血钠126mmol/L l对于血钠126mmol/L的腹水患者，不应 该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有 损害或者没
11、有明显损害利尿剂可以继续安 全使用 治疗l血钠125 mmol/L l国际上的意见是继续使用利尿剂，但所有 的专家推荐如果血钠120 mmol/L，停用 利尿剂。 l如果血肌酐明显增加或血肌酐150 mmol/L，推荐进行扩容。 利尿剂使用小结l腹水的一线治疗是螺内酯单独应用，从 100mg/d到400mg/d。l如果没有消退腹水，可增加速尿一直到 160mg/d，不过要注意生化和临床监测。 治疗l5.治疗性腹水穿刺l大量或难治性腹水病人的处理通常开始时 予以重复的大量放腹水。几个对照临床研 究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安 全有效的 治疗l研究显示连续大量腹穿（4-6l/d）并输注白蛋白
12、 （每1升腹水8g）与利尿治疗相比更为有效，并 发症少且住院时间缩短。 l如果腹穿后进行扩容，全腹腔穿刺放腹水一般 来说较重复腹穿更为安全。不进行有效的扩容 会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电 解质紊乱。l腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（ 93%）腹水会重现，不过用螺内酯治疗的患者 只有18腹水重现 治疗l腹穿后血液动力学变化 l全腹腔穿刺放腹水可以产生明显的血液动力学 效应。人们曾经错误地认为大量腹水的全腹腔 穿刺放腹水（10L）会导致循环的衰竭。l大剂量腹穿（2-4小时平均10L）会引起腹内 和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的 降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化 在
13、3个小时达高峰。在没有补充胶体时，6小时 肺毛细血管楔压降低并会继续下降。平均来说 ，血压下降08mmHg。 治疗l腹穿后血浆扩容 l有研究评估了12例患者单次5L的全腹 腔穿刺放腹水后的血液动力学和神经激素 反应，结论是在这些患者不应用白蛋白是 安全的。l不过，许多专家对于将这样一个建议建立 在一个小样本非随机化研究之上持保留意 见。 治疗l推荐如果抽放腹水少于5L要用合成血浆扩 容剂， l无论何时抽放腹水5L都要用血浆进行扩 容。 l有研究对有张力性腹水的患者连续腹穿用 或不用白蛋白补充进行了评估。不用白蛋 白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平 明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系 统激
14、活明显。 治疗l是否要用白蛋白或人造血浆扩容剂来进行 扩容仍然有所争议l个别的分析（但样本相对较小且under powered随机化对照试验）对右旋糖酐70 或佳乐施与白蛋白进行了比较，提示在预 防低钠血症和肾功能损害中，这些血浆扩 容剂在临床上是有效的。 治疗l不过，应用人工血浆扩容剂可能引起明显 强烈的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活 。 l也提示白蛋白在扩容上要比佳乐施或右旋 糖酐优越。 腹腔穿刺放腹水小结l治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一 线治疗方法。 l无并发症腹水5L的腹穿要继以合成血浆 扩容剂进行血浆扩容，不需要用白蛋白进 行扩容 l大量放腹水要一次（in a single s
15、ession ）完成并要于完成后就进行扩容，大多每 放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用 100ml20的白蛋白）。 治疗l6.TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术） l门脉压力升高是腹水病机的一个重要因素，毫 无疑问TIPS是难治性腹水难治性腹水最有效的治疗方法。 lTIPS后肝性脑病出现于大约25的病人，年龄 超过60岁患者风险相对高。 l在进展期的Child-Pugh C级患者TIPS的效果较 不好。 l对于需要频繁放腹水（一般来说每月超过3次） 的患者应该考虑TIPS做为一种治疗选择 治疗l7.自发性细菌性腹膜炎 l自发性细菌性腹膜炎（SBP）是在临近没 有感染源情况下腹水出现单一细菌的感
16、染 。SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并 发症。SBP在住院肝硬化腹水患者中发生 率在10到30之间。 治疗lSBP患者常没有症状。不过，有相当大一 部分会有某些症状如发热，轻微腹痛，呕 吐或意识障碍。在患者出现肝性脑病，肾 功能损害或周围血白细胞升高而没有任何 明显促发因素时也应该考虑诊断。诊断性 腹穿是必须的。 l当腹水嗜中性粒细胞计数250个/mm3（ 0.25109/l）而没有腹内和外科可治疗的 败血症来源时，SBP的诊断可以确立。 治疗l自发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗 l（1）抗生素 l在SBP患者分离出的最常见的微生物包括 大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要 是链球菌）和肠球菌。这些微生物占全部 SBP患者的大约70。治疗l头孢噻肟是在SBP患者中研究
