临床护理实践指南11年版第四章症状护理

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1、第四章 常见症状护理 l症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢 和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异 常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务 人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工 作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病 情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护 理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。一、呼吸困难的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况 等。 l2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度， 体位、胸部体征、心率、心律等。 l3.评估血氧饱和度、动脉血气

2、分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。l（二）操作要点。 l1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。l2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。l3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。l4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。l5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。l6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。l7.呼吸功能训练。l8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。l（三）指导要点。l1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指

3、导患者识别并尽量避免。l2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。l3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。l4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。l（四）注意事项。l1.评估判断呼吸困难的诱因。l2.安慰患者，增强患者安全感。l3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析 来判断缺氧的严重程度。l4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min。二、咳嗽、咳痰的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。l2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。l3.必要

4、时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。l4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试 验等检验结果。l（二）操作要点。 l1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。l2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。l3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。l4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引 流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。 l5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。l6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。l（三）指导要点。l1.指导

5、患者识别并避免诱因。l2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。l3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。l4.教会患者有效的咳痰方法。l5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。l（四）注意事项。l1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。l2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。l3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。l4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。l5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。三、咯血的护理l（一）评估和观察要点。l1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及 个人史。l2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。l3.了解血常规、出凝血时间、结

6、核菌检查等检查结果。l（二）操作要点。l1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧 。l2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。l3.吸氧。l4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。l5.观察、记录咯血量和性状。l6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。l7.保持大便通畅，避免用力排便。l（三）指导要点。 l1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。l2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。l3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。l（四）注意事项。 l1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。l2

7、.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰 等因素。 l3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息。l4.做好口腔护理。l5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张 、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。四、恶心、呕吐的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及 呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。 l2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。l3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。l4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。l（二）操作要点。 l1.出

8、现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。l2.清理呕吐物，更换清洁床单。l3.必要时监测生命体征。l4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。l5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。l（三）指导要点。 l1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。l2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。l3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食 量。l（四）注意事项。 l1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。l2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口，开窗通风。l3.口服补液时，应少量多次饮用。l4.注意观察生命体征、意识状态、电解

9、质和酸碱平衡情况及有无低血钾 表现。 l5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半 流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。五、呕血、便血的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症 状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。 l2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。l3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果 。l（二）操作要点。 l1.卧床，呕血患者床头抬高1015或头偏向一侧。l2.及时清理呕吐物，做好口腔护理。l3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢

10、救措 施。 l4.监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。l5.根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。l6.判断有无再次出血的症状与体征。l（三）指导要点。l1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。l2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。l3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。l（四）注意事项。l1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度 的依据。l2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。l3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。l4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备六、腹胀的护理l（一）评估和观察要点。l1.评估患者腹胀的程度、持续时间

11、，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况， 治疗情况，心理反应，既往史及个人史。l2.了解患者相关检查结果。l（二）操作要点。l1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法 减轻腹胀。l2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。l3.合理饮食，适当活动。l4.做好相关检查的准备工作。l（三）指导要点。l1.指导患者减轻腹胀的方法。l2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。l（四）注意事项。l患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。七、心悸的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。l2.评估患者

12、生命体征，意识状况等。l3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。l（二）操作要点。 l1.保持环境安静。l2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。l3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。l4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。l5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。l（三）指导要点。 l1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。l2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。l（四）注意事项。 l1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。l2.房颤患者需同时测量心率和脉率。八、头晕的护理l（一）评估和观察要点。l1.评估

13、患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及 进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。l2.评估生命体征，意识状况等。l3.了解患者相关检查结果。l（二）操作要点。l1.保持病室安静，操作轻柔。l2.卧床休息。l3.监测生命体征变化。l4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。l5.保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。l6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。l（三）指导要点。l1.告知患者及家属头晕的诱因。l2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。l（四）注意事项。l1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。l2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。

14、l3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。l4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和 支持。九、抽搐的护理l（一）评估和观察要点。l1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等 。l2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。l3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。l（二）操作要点。l1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带 。l2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物 与呕吐物。l3.加床档，必要时约束保护，吸氧。l4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。l5.抽搐时

15、勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录 。l6.避免强光、声音刺激，保持安静。l（三）指导要点。l1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。l2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。l3.告知患者避免危险的活动或职业。l4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片 。l5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。l（四）注意事项。l1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。l2.提高患者服药的依从性。十、疼痛的护理l（一）评估和观察要点。l1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴 随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评

16、估量表评估疼痛的严重程度。l2.评估生命体征的变化。l3.了解相关的检查化验结果。l（二）操作要点。l1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。l2.给予患者安静、舒适环境。l3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。l4.合理饮食，避免便秘。l（三）指导要点。l告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法,包括听音乐、分散 注意力等放松技巧。l（四）注意事项。l遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 十一、水肿的护理l（一）评估和观察要点。 l1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活 动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。 l2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者 的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。 l3.了解相关检查结果。l（二）操作要点。 l1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。l2.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。l3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。l4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及