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1、 老年常见系统疾病第2节 老年人肺炎第 二 篇前 言n肺炎是常见的呼吸道感染性疾病n肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中 国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因Sir William Osler Pneumonia may be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short , not often painful illness,the old man escapes those “cold gradations” of decay.Is pneumonia really the old mans
2、friend?Brancati FL Lancet. 1993；342：30-33Vladimir Kaplan, MD; Arch Intern Med. 2003;163:317-323Pneumonia Still the Old Mans Friend?Principles and Practice of Medicine3rd ed. New York, NY:D Appleton; 1898:109老年肺炎定义Elderly Pneumonian肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体n老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变老年肺炎流行病学n发病
3、率高n死亡率高nMorbidity highnMortality highEpidemiology肺 炎 发 病 率中国每年约有中国每年约有300300万例肺炎发生万例肺炎发生n n每年有近每年有近1515万人死于肺炎万人死于肺炎n n肺炎的病死率占各种死亡原因的第肺炎的病死率占各种死亡原因的第5 5位位n感染性疾病死亡原因的第1位n65岁老年人死亡病因中居首位中国老年肺炎发病率中国老年肺炎发病率uu 6565岁岁(CAP)1.6%(CAP)1.6%uu 75 75岁岁(HAP)11(HAP)11。6%6%中国老年肺炎病死率中国老年肺炎病死率uu 60-6960-69岁岁2.7%2.7%uu
4、75 75岁岁505061%61%uu 90 90岁岁66.6%66.6%60岁以上老年人口1.34亿高龄增加老年人肺炎住院比例19882002年美国65岁及以上肺炎住院比例Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712老年肺炎的危险因素宿 主医源性老年肺炎高发病率与高死亡率的原因?老年肺炎的危险因素-宿主n老化改变n存在慢性基础疾病n免疫受损，宿主防御机能减退n脑血管意外、外伤性骨折而致残- 卧床不起n衰老与癌症n集体居住n病原体变迁n昏迷n胃食管反流吸入性肺炎n近期呼吸道感染n近期手术n吸烟n慢性疾病的终末期(终末肺炎)n人群贫困化危险老年人呼吸系统防御机制改变对发生
5、的影响老人肺老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变12 3肺脏弹性回缩力胸壁顺应性呼吸肌肌力肺间质重构 弹性蛋白.胶原蛋白逆转 肺体积变小实质减少 肺泡毛细血管床及血 流量减少小气道直径呼吸流速功能残气量蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂老化衰退与咽喉保护性反射减弱 正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用 一般食物和异物不易进入下呼吸道 即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出 老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退 鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降 咳嗽与喉反射减弱致误吸鼻咽部气道塌陷口腔清理功能下降 气流加温与湿化作用减弱咽喉：咳嗽与喉反射减弱误吸性问题上气道细菌定植吸入性肺
6、炎定义（ Aspiration Pneumonitis ，AP）吸入下呼吸道AP胃内容物返流胃内容物返流上气道定植菌吸入酸性物质 吸入动物脂肪吸入性(感染性)肺炎 吸入性(化学性)肺炎老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸n睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸n老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎n意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸n正常人在睡眠中有45的可能发生误吸隐性误吸吸入性（感染性）肺炎吸入性（化学性）肺炎吸入性肺炎病理变化经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色 细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸 入化学刺激物也可引起炎症，
7、就如胃内容物一样Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS急性呼吸窘迫综合征ARDSn呼吸窘迫n进行性/顽固低氧血症n肺顺应性降低渗出期增生期纤维化期n弥漫性肺泡浸润n肺泡内透明膜形成n肺泡萎陷氧合障碍pulmonary edema老年吸入性肺炎易患因素神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障 碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作 长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃 切除术后医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部 运动，镇
8、静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、 酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前 多种基础疾病 误吸15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者误吸 肺部感染 呼衰运动神经元病武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师 2、老年肺炎的危险因素-医源性长期住院(ICU)先期抗生素治疗糖皮质
9、激素治疗免疫抑制剂应用气管插管人工气道机械通气各 种 手 术长期经鼻留置胃管病 因解剖分类患病环境分类其他分类病因分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP、VAP）养老院肺炎（NHAP）大叶性肺炎（肺泡性）小叶性肺炎（支气管性）间质性肺炎肺炎分类尿毒症肺炎 类风湿肺炎阻塞性肺炎 放疗性肺炎机化性肺炎 无反应肺炎 吸入性肺炎 终末期肺炎细菌性 非典型病原体病毒性 其他病原体真菌性 理化因素各类肺炎常见病原微生物肺炎双球菌大肠杆菌葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌病因分类-细菌性肺炎病原菌（2）变形杆菌流感嗜血杆菌结核杆菌厌氧消化链球菌类杆菌乳酸杆菌下呼
10、吸道感染中常见的厌氧菌n脆弱类杆菌n产黑类杆菌n口腔类杆菌n具核酸杆菌n韦荣球菌n消化链球菌专性厌氧菌 微需氧厌氧菌 兼性厌氧菌老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%老年重症吸入性肺炎病原菌调查Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003(医疗机构收容所)老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群n老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍n发病与水或集中式空调系统污染有关嗜肺军团菌老年人非典型病原体发病率增高n n社会
11、人口老龄化社会人口老龄化n n免疫损害宿主增加免疫损害宿主增加n n病原体演变病原体演变n n检测手段改进检测手段改进导 致非典型病原体检出率增加非典型病原体检出率增加常与细菌性病原体构成混合感染常与细菌性病原体构成混合感染.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8中国成人CAP致病原流行病学调查细菌合并非典型病原体最常见病因分类-病毒性肺炎n流感A病毒n副流感病毒n合胞病毒n腺病毒（2002年我国SARS-冠状病毒的亚型变种）放 线 菌白 色 念 珠 菌寄 生 菌口腔皮肤肠道阴道V营养疗法 白念珠菌感染中毒症口腔龋齿寄生菌真菌性肺炎-病原菌曲 霉 菌隐 球 菌荚膜
12、组织胞浆菌真菌性肺炎-病原菌n 可对不同器官有倾向性的侵袭作用bronchopneumonia病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管Lobar pneumoniaInterstitial pneumonia病原体经支气管入侵累及支气管壁及周围组织解剖分类和病理大叶性肺炎病理炎症实变肺泡腔正常肺泡腔肺实变体征？正常呼吸音“fu- fu”“ha”叩：患肺浊音 听：管状呼吸音/湿罗音望：患肺呼吸运动减弱 触：患肺语颤增加实变体征dead space肺实变-肺通气/血流比值失调通气 / 血流比值=0.84（VA 4.2 L/Q 5 L）0.80.8VA/Qfunctional shunt中耳炎脑膜炎胸
13、膜炎、脓胸心包炎、心内膜炎关节炎实肝功异常 肝脓肿变实肺炎肺外感染SIRS系统性炎症反应综合征n体温38C或36Cn心率90次/分钟n呼吸急促、频率20次/ 分钟，可过度通气，PaCO212X10 / L或50%n少尿：尿量20ml /h或80 ml /4h，或急性肾衰竭需要透析治疗重症肺炎诊断标准中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200重视老年肺炎的不典型临床表现n基础疾病常常掩盖肺炎症状与“实变”体征n感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高n抗菌药物疗效差n吸收延缓，病程较长n吸入性肺炎易反复发生肺部感染男患 90岁 2006-2-18入院入院诊断：COPD并吸入性肺炎、MODS(呼衰、
14、肺脑、感染性休克)基础疾病：高血压3级极高危、冠心病心梗、心功级脑梗塞后遗症(右侧偏瘫)、球麻痹 鼻饲帕金森 左股骨颈骨折畸形愈合腹主A瘤 上消化道大出血(病因不明)男 90岁 20062212006219病历1男 90岁 2006-2-29 男 90岁 2006-3-16男 90岁 2006-3-22 男 90岁 2006-4-2吸入性肺炎实 验 室 检 查 (Laboratory examination)n可无血白细胞升高nCRP指数增高n免疫扩散法、PCR 等应用可提高阳性率n低氧血症或呼碱性呼衰较常见n病原学诊断：菌血症较青年人多见（10%） 痰培养+药敏、痰直接涂片气道分泌物培 养环
15、甲膜穿刺、保护性毛刷（PSB） 保护性支气管肺泡灌洗（PBAL） 经皮肺穿刺（TLB）X 线 胸 片chest x-ray examination大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎(肺泡性肺炎）(支气管肺炎） 老年人80%以上表现为支气管肺炎男 92岁 200610男 67岁 20054女 28岁 20044引起肺组织结构破坏-肺脓肿空洞的常见致病菌肺癌阻塞性肺炎n短期内同一部位多次发生肺炎应警惕肺癌侵袭性肺念珠菌病变影像学变影像学粟粒型间质型肺炎型支气管肺炎型空洞型结节型1.完全吸收2.演变为肺脓疡后形成疤痕愈合3.转化为机化性肺炎形成支扩肺炎可能的转归肺炎的
16、诊断IDSA/ATS .呼吸病学分会 制定成人CAP诊治指南规范诊断与治疗美国感染病学会/美国胸科学会/ 成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南2007年CAP的临床诊断依据51234新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10109/L或4109/L 伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP诊断1.2.3.4.5确定CAP诊断 任其1+5 呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志，2006，10（26）：653-654老年肺炎的诊断与鉴别诊断n根据老年人不典型症状、体征n血液常规、CRP、血气
