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1、慢性阻塞性肺疾病急性加 重（AECOPD）与机械通气重症医学分会2007指南慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢 性呼吸系统疾病2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显 示, COPD是目前世界上死亡的第5位病因, 预计到2020年, COPD将成为第3位死亡病 因。COPD呼吸力学异常AECOPD所致呼吸衰竭的机制COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是 导致COPD患者住院最重要的原因机械通气可提高AECOPD合并呼吸衰竭的 抢救成功率规范我国AECOPD机械通气治疗重症医学分会结合近年来的国 内外
2、进展制定2007年慢性阻塞性肺疾病急 性加重患者机械通气指南指南中的推荐意见依据2001年国际感染论 坛（ISF）提出的Delphi分级标准，分为AE级,其中A级为最高。AECOPD机械通气的目的1、改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解 ，并设法减少DPH及其不利影响2、通过建立人工气道以利于痰液的引流,在 降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件AECOPD机械通气的原则1、早期患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰 液引流问题并不十分突出,而呼 吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要 原因予以无创正压机械通气(noninvasivepositive pressure ventilation, NPPV)减轻呼吸
3、负荷，使呼吸肌得到休息AECOPD机械通气的原则2、中、晚期若痰液引流障碍或有效通气不能保障时有创正压机械通气( invasivepositive pressure ventilation,IPPV)可建立人工气道有效引流痰液及提供较NPPV更有效的通气AECOPD机械通气的原则3、控制期急性加重的因素控制（如感染）,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问已 不是主要问题时撤离IPPV,改用NPPV辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳AECOPD机械通气的实用方法实践表明,有创-无创序贯通气是AECOPD 机械通气的实用方法无创正压机械通气1、定义：NPPV指患者通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩(full fa
4、ce mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气无创正压机械通气2、相比常规治疗而言, NPPV可降AECOPD 的气管插管需求率、住院时间以及院内病 死率 3、NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手 段早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV的 成功率则降为67%4、NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用选择合适的病例进行NPPV,是成功 应用NPPV的关键。推荐意见1、NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(推荐级别: A级)2、对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳 痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力 。(推荐级别: E级)推荐意见3、对于病情较
5、轻(动脉血pH735, PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期 应用NPPV。(推荐级别: C级)4、对于出现轻中度呼吸性酸中毒 (72525次/min)的AECOPD 患者,推荐应用NPPV。(推荐级别: A级)推荐意见5、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH250 mmHg,PEEP7.35,PaCO2达 缓解期水平 血流动力学稳定：无活动性心肌缺血,未使 用升压药治疗或升压药剂量较小。当患者满足上述条件后,可逐渐降低部分通 气支持模式的支持力度,而增加患者的自主 呼吸成分,直至过渡到完全自主呼吸。运用SIMV+PSV模式撤机1、逐渐降低SIMV的指令频率,当调至24次 /min后不再
6、下调 2、再降低压力支持水平,直至能克服气管插 管阻力的压力水平(57 cmH2O) 3、稳定46 h后可脱机单独运用PSV模式撤机时,压力支持水平的 调节可采取类似方法与其他撤机方式相比, SIMV可能会增加撤 机的时间,不宜单独运用于撤机。自主呼吸试验(spontaneous breathing trial, SBT)SBT只可作为AECOPD撤机前的参考因为对于部分SBT成功的AECOPD患 者,尤其是长期机械通气者,在拔管后48 h内仍 需重新气管插管COPD患者与撤机困难1、35%67%的COPD患者存在撤机困难，其59% 的机械通气时间用于撤机 2、原因 （1）呼吸泵功能和呼吸负荷
7、之间的不平衡表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动 增强、PEEPi和气道阻力增加等 （2）营养不良 （3）心功能不全 （4）呼吸机依赖3、处理： （1）逐渐降低通气支持水平 （2）逐渐延长自主呼吸时间 （3）应积极地为撤机创造条件:增强呼吸泵的功能:保持适宜的中枢驱 动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避 免电解质紊乱和酸碱失衡等;减少呼吸肌负荷：如降低PEEPi和气道阻 力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用 等 加强营养支持 对于有心功能不全的患者,在撤机过程中可 适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者 的心功能 加强心理支持,增强患者对撤机的信心。近年来，国内外学者将NPPV运用于辅助撤
8、 机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法， 可以显著提高撤机成功率,缩短IPPV和住 ICU的时间,降低院内感染率，并增加患者 存活率。无创正压通气在AECOPD患者撤机 中的临床价值 1、缩短留置气管内导管的时间,减少人工气 道相关并发症AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机 的比例更高达35%67%，延长IPPV时间会 带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖 及呼吸机相关性肺炎NPPV在保证通气效果的前提下,尽可 能地缩短留置气管内导管的时间,有助于减 少人工气道相关并发症2、提供正压通气支持,避免再插管 （1）NPPV 与IPPV一样可以有效地降低呼 吸功耗和改善气体交换。 （2）早期
9、应用NPPV干预轻中度呼吸功能不 全的AECOPD,能显著降低气管插管率。 （3） NPPV使建立人工气道和行正压通气不 再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤 机在技术上成为可能。 （4）对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管 的患者,可早期应用NPPV，可避免再插管 。采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV辅助撤机的关键在于： 1)病情评估 2)IPPV与NPPV切换点的把握 3)NPPV的规范操作实施NPPV辅助撤机AECOPD患者 要求1) 年龄不超过85岁 2) 近一年内生活能基本自理 3) 并且存在以下情况之一则予以排除：（1）严重的心、脑、肝、肾功能衰竭（2）严重营养不良（
10、3）严重且难以纠正的电解质紊乱（4）导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤（5）咳嗽反射极弱或咯痰无力正确把握IPPV转为NPPV的切换点 。切换点肺部感染得到控制的阶段称为 肺部感染控制窗( pulmonary infection control window, PICwindow) 临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰 色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸 片上支气管-肺部感染影消退PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼 吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支 持,此时撤离IPPV,继之NPPV,既可进一步缓 解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减 少VAP,改善患者预后。规范操作NP
11、PV由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼 吸肌疲劳和呼吸功能不全,往往还需要较长 时间的使用NPPV。因此,规范操作NPPV能 保证患者从中获得最佳呼吸支持,才能成功 实施NPPV辅助撤机AECOPD与气管拔管注意： 患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管 内导管 在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常,可以 有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明 显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可 考虑拔管拔管后需密切监测： 1) 患者生命体征、神志和氧合状态的变化 2) 鼓励患者咳嗽排痰 3) 禁食2 h以上，以防止误吸的发生 4) 若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况则需及时重新气管
12、插管推荐意见16、AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰 竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别: E 级) 17、对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能 与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别: E级) 18、在AECOPD患者拔管前,应对其咳嗽功 能进行评估。(推荐级别: E级)推荐意见19、无创正压通气是AECOPD患者早期拔管 的有效手段。(推荐级别: B级) 20、对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的 AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创 通气与无创通气的切换点。(推荐级别: B级)1、临床指南仅仅是现有资料和证据的总结,因此需 要根据认识的深入不断更新 2、部分临床医生单纯根据推荐级别决定是否应该采 纳该项推荐意见,这种认识显然是错误的 3、推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实,而与其临 床重要性无关 4、指南不能解答所有的临床问题在20项推荐意见中,并没有任何内容涉及(鼻)面 罩、吸呼比和吸入氧浓度的具体选择结合我国现状,该指南的最大意义在于帮助 临床医生明确AECOPD机械通气的基本概 念,包括无创和有创通气的适应证及禁忌证, 并指出机械通气过程中需要注意的要点而 非技术细节。谢谢！
