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1、凝血功能障碍患者 麻醉处理流程 前 言 凝血功能障碍主要有两大方面：1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症2.服用各种抗凝药物 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险-凝血功能正常者，严重并发症的概率低-使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等）内皮损伤生理性止血示意图胶原胶原 组织组织 因子因子凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板 激活激活凝血酶原凝血酶原II IIADPTXA2 2凝血凝血 瀑布瀑布血液凝固血液凝固纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小
2、板血小板 聚集聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428（血栓烷A2）内源性凝血系统外源性凝血系统凝血机制及监测项目XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板 激活PT APTTTT怎样理解各种凝血成分的作用？血小板 砂子凝血因子 水泥纤维蛋白 钢筋凝血障碍疾病相关问题影响凝血的疾病有哪些n 1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜） n 2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后
3、骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。 n 3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。相 关 风 险 评 估手术或外伤过度出血史 鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在 因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故 口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预抗凝药物相关问题一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药
4、可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（ abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（ Tirofiban）。（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放1、抗血小板药（1）间接凝血酶抑制剂- 肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶结合，增强后者对、和因子
5、的抑制作用。可被鱼精蛋白中和-低分子肝素（LMWH）：具有很高的抗凝血因子a活性和较低的抗凝血因子a活性-选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防2、抗凝血酶药（2）直接凝血酶抑制剂- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的风险低。-阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化-达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂2、抗凝血酶药（3）维生素K拮抗剂（AVKs） 常用药物：华法林 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子、的合成发挥作用 需要监测INR，
6、停药57d后其抗凝作用消失 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少45d 2、抗凝血酶药（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。3、纤维蛋白溶解药 如丹参、银杏、人参可能会引起出血-不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险4、中草药二、常用凝血功能监测指标1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种
7、过筛试验2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。4、血小板计数（PLT） 血小板计数50109L，可耐受手术麻醉 血小板计数50109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数20109/L时，常有自发性出血通过监测凝血指标， 评估患
8、者区域麻醉的风险性三、使用抗凝药风险评估和建议 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 需重点考虑两个时间点： -阻滞前抗凝药停药时间 -阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择麻醉操作的出血风险性留置导管的椎管内麻醉单次硬膜外蛛网膜 下腔麻醉椎旁神经阻滞（椎旁阻滞、腰丛、 颈丛）深层神经阻滞（坐骨神经阻滞）浅 表神经阻滞（股神经、腋路臂丛）筋膜神经 阻滞（髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞
9、）。拔除导管与置管一样具有风险！值得注意的是： 1、阿司匹林 -大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险-未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，密切监测周围神经功能-谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d另外一些ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架612个月）。取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略如未停药则应避免椎管内麻醉。值得注意的是： 2、普通肝素 -无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用
10、4h并监测aPTT正常。-在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见：遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。值得注意的是： 3、低分子肝素（LMWH） 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。 4、华法林 阻滞前45d停用，使INR降低到1.4以下 若INR1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（12mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。 5、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯
11、匹定需停药14d。 6、溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉特殊病理情况： 1、创伤 由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。 拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间 2、败血症 败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁行 椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加） 3、尿毒症 慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。对该类患者术前需关注血小 板数量和凝血功能。必要时进行肝素拮抗。 4、肝功能障碍 除因子之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，拟行区域麻醉之前需 评估肝功能状态和凝血功能。 5、大量输血 大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区 域麻醉前需评估凝血功能总 结在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗麻醉医生应该 -了解药物和疾病对凝血功能造成的影响 -结合患者的个体情况 -认真权衡风险与收益为患者选择最佳的麻醉方法及时机
