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1、蛛网膜下腔出血诊治指南一、SAH的流行病学AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指 南结果是同样的，发病率最高是日本和芬 兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性 ，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年 约有36000例SAH患者。AHA/ASA报告， 美国的流行病学研究报道的病死率（中位 数）为32%，而欧洲为42%43%。ESO称 ，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（ 约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。在 1973年至2002年间，其病死率下降了17% 。二、转归与预后AHA/ASA指南：1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分 级量表）快速确定aSAH患者的严
2、重程度，它 是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级 证据）。2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为 和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级 证据）（新推荐）。ESO指南：ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很 可能是由多个独立因素共同决定的，生活 质量可能显著低于正常人群。三、危险因素AHA/ASA指南： 危险因素和预防的推荐：1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑 出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐， A级证据）。2.治疗与控制高血压可以
3、降低aSAH发生的风险（I 级推荐，B级证据）。3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类 推荐，B级证据）。4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状 况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点 （Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风 险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1 例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病 史者评估有无新的或再发的可能是合理的 ，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb 级推荐，B级证据）。7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成 像检查，以发现需要治疗的残留或复发动 脉瘤（
4、I级推荐，B级证据）（新推荐）三、危险因素ESO指南： 危险因素推荐：（III级推荐，C级证据）1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动 脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干 预危险因素。3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的 危险因素。 对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据）1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。2.如果2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终 生风险较高，需考虑进行筛查。四、临床表现和诊断AHA/ASA指南：1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛 的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，
5、B级证据）。2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为 阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉 瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确 ，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除 外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（ 液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、 弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊 断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分 析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查 aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案
6、（确 定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹 闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。四、临床表现和诊断ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h 内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在 的病因。3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊 时，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）； 但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的 SAH或穿刺出血。4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描 显示典型的基底池SAH模式则应行全脑 DSA（II级推荐，B级证据）。5.如果未发现动脉瘤，应按照“非
7、动脉瘤性 SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C 级证据）。五、内科治疗AHA/ASA指南： 预防再出血内科治疗推荐1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压， 力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注 压之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收 缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证 据）（新推荐）。3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险 且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（10mmol/L时才需要治疗 高血糖。应使用药物和物理方法治疗发热。关于类固醇使用的声明 没有证据表明类固醇对
8、SAH患者有效（IV 级推荐，C级证据）。 关于痫性发作处理的推荐1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给 予抗癫痫治疗。2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV 级推荐，C级证据）。六、手术和血管内治疗AHA/ASA指南：1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行 手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级 推荐，B级证据）。2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据 ）。3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管 外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级 推荐，C级证据）（修订的推荐）。4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者， 应考虑行血管内栓塞（I级推
9、荐，B级证据）（修订 的推荐）。5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的 患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化）， 如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通 过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级 证据）（新推荐）。6.对于合并大的脑实质内血肿（50ml）、MCA动 脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大 （70岁）、临床分级不良（WFNS IV/V级）以及 基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（ IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更 高，只有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐， C级证据）（新推荐）六、手术和
10、血管内治疗ESO指南：治疗时机的推荐意见1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理 动脉瘤，如有可能，应在发病72h内进行干 预。2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III 级推荐，C级证据）六、手术和血管内治疗出血干预预防的推荐意见1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进 行多学科讨论。2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞 治疗（I级推荐，A级证据）。4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素 ：（1）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、 SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况 （III级推荐，B级证据
11、）；（2）医生情况：资质、技术 技能（III级推荐，B级证据）；（3）多学科支持程度（ III级推荐，B级证据）。5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴 有占位性脑出血（II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤 特征：（1）部位MCA和胼周动脉瘤（III级推荐，B级 证据）；（2）宽颈动脉瘤（III级推荐，B级证据）；（ 3）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（III级推荐，B 级证据）；（4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉 瘤特征（IV级推荐，C级证据）。6.血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年 龄70岁（II级推荐，B级证据），不伴占位性脑出血以 及具有下列动脉瘤特征（
12、1）后循环动脉瘤；（2）窄颈 动脉瘤；（3）单叶形动脉瘤（III级推荐，B级证据）。7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应 取决于患者的临床身体状况。七、医院诊疗水平的要求AHA/ASA指南：1.接诊数量少的医院（aSAH病例35例/年），此医院还应有经验丰富的脑血管外 科、血管内治疗医师和神经重症监护室（I级推荐 ，B级证据）（改进推荐）。2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行 监测（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉 瘤治疗的医师能达到培训的标准（IIa级推荐，C 级证据）（新推荐）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在动脉
13、瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅 度和持续时间（IIa级推荐，B级证据）。2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压， 尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施 或许是合理的（IIb级推荐，C级推荐）。3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在 经过选择的病例可能是一种合理的选择（III级推荐，B 级证据）。4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIa级推荐，B级 证据）。5.在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有 益的（IIa级推荐，C级证据）。 九、脑血管痉挛与DCI处理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级推荐 ，A级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地 平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效 ，其他钙拮抗剂，无论是口服实施静脉注射， 疗效均布确切）。2.建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预 防DCI（I级推荐，B级证据）（修订的推荐 ）。ESO指南：1.应口服尼莫地平（60mg/4h）以预防迟发 性缺血事件（I级推荐，A级证据）。2.对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静 脉给药。Thanks for your attendance !
