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1、第十章 感染性疾病第六节 手足口病首都儿科研究所附属儿童医院 邓莉概 述手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。临床表现潜伏期：多为210天，平均35天。（一）普通病例 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽
2、峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。临床表现（二）重症病例 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1. 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。临床表现2. 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；
3、肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。实验室检查（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查（四）脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外
4、观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。实验室检查（七）物理学检查1. 胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。2. 磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。3. 脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。4. 心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长
5、，ST-T改变。诊 断（一）临床诊断病例1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。3. 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。4. 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊 断（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1. 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2. 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体4倍以上的升高。诊 断(三) 临床分类。1.
6、 普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。诊 断(三) 临床分类。2.重症病例（1）重型出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹
7、形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎：包括由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等引起者，其临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症：手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断（四）重症肺炎：手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、
8、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。治疗原则手足口病的治疗主要以对疗治疗。目前缺乏特异、高效的抗病毒药物。合并中枢神经系统感染时，早期应用IFN-a和静脉应用丙种球蛋白对EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效。治疗原则合并神经源性肺水肿时应积极采取以下措施：(1)及时、迅速降低颅内压；(2)限制过量液体输入及输液速度；(3)及时气管插管，清除气管内分泌物；(4)呼吸末正压辅助呼吸；(5)选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物及血管扩张剂等。
