肺炎肺脓肿

《肺炎肺脓肿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎肺脓肿（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、陈丽萍肺部感染性疾病第一节 肺炎概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。一.定义二.流行病学病死率门诊 1-5%住院 12%ICU 40%发病率：20世纪90年代欧美国家CAP 12/1000人口HAP 510/1000住院患者近年发病率有增加的趋势。1.病原体变迁 2.人口老龄化 3.侵袭性检查与治疗增多 4.病原学诊断困难 5.细菌耐药性增加 6.部分人群贫困化加剧 7.伴发基础疾病或免疫功能低下，如肿瘤、糖尿病、尿毒症、艾滋病、大型手术、器官移植、应用激素及免疫抑制剂、嗜酒、吸烟等 发病率及病死率增高的原因社区获

2、得性肺炎医院获得性肺炎1.空气吸入 2.血行播散 3.邻近感染部位蔓延 4.上呼吸道定植菌的误吸 5.胃肠道定植菌的误吸 6.人工气道建立三.感染途径四.病理改变肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及炎症细胞浸润，除化脓菌感染引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，多数肺炎治愈后不留瘢痕。 按解剖或影像学分类(1)大叶性肺炎(2)小叶性肺炎(3)间质性肺炎 按病因分类(1)细菌性肺炎(2)非典型病原体肺炎(3)病毒性肺炎(4)肺真菌病(5)其他病原体肺炎(6)理化因素所致肺炎 按患病环境分类(1)社区获得性肺炎(2)医院获得性肺炎五.分类 病原菌肺泡经肺泡间孔其他肺 泡扩散肺段、肺叶炎症改变

3、。 肺实质炎症，通常不累及支气管。 致病菌多为肺炎链球菌。解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎 病原体经支气管引起细支气管、终未细 支气管肺泡的炎症。 多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管 扩张，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒 、支原体及军团菌等。2.小叶性（支气管性）肺炎3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 可由细菌、病毒、支原体、衣原体、肺孢子菌引起 因病变仅在肺间质， 故呼吸道症状较轻， 异常体征较少。 X线通常表现不规则 条索状阴影、网状影 ，由肺门向外伸展。1.细菌性肺炎v需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。v需氧革兰染色

4、阴性菌：如肺炎克雷白杆菌 、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等 。v厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病因分类细菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来，新的病 原菌（如军团菌）肺炎的发生率逐年增加，耐 药菌增加。“超级”大肠菌的电镜照片 全球首次成功拍摄到NDM1 超级细菌，该细菌拥有 “NDM1”基因，对大多数抗 生素具有耐药性。 该细菌长约2微米。同普通大 肠菌相比，其鞭毛更多，更具 灵活性，感染能力也更强。超 级细菌的特征是表面覆有一层 可抵御白细胞攻击的膜，并可 以改变形状。 。2.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病毒、巨细胞病毒等。 3.非典型肺炎由支原体、衣原体、军团菌

5、等。 4.肺真菌病如白色珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等 。 5.其它病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、寄生虫等。 6.其他理化因素、免疫损伤、过敏及药物。患病环境分类社 区 得 性 肺 炎社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。病原学 近年来CAP病原谱变迁的总体趋势是：1肺炎链球菌尽管比例在下降，但仍是CAP最主要的病 原体。2非典型病原体所占比例在增加，高达40。这些非典 型病原体可以单独致病，也可与其他细菌合并存在。3流感嗜血杆菌和卡他莫

6、拉菌也是CAP的重要病原体， 特别是合并有COPD等基础疾病者。 4酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（肺囊性纤 维化、支气管扩张症）等患者中G杆菌感染增 加。在结构性肺病患者铜绿假单胞菌也是相当常 见的病原体。 5. MRSA感染有逐年增多趋势，成为 CAP的重要病 原体。 6. 新的病原体不断出现，如高致病性禽流感病毒、 冠状病毒等。7耐药菌普遍 耐药肺炎链球菌（DRSP)在我国正迅速增加，对大环内酯类耐药率超过50，对第三代喹诺酮类耐药率超过30。 流感嗜血杆菌对氨苄西林普遍耐药，但对加酶抑制剂的-内酰胺类复合制剂、三代头孢菌素和喹诺酮类较敏感。 卡他莫拉菌90以上产-内酰胺酶，对青霉素普遍

7、耐药，但对加酶抑制剂的-内酰胺类、 第二、三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称院内肺炎，是指患者在入院时不存在、也 不处于潜伏期，而在入院（包括老年护理院、 康复院等）48h以后发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保 健相关性肺炎(HCAP)。医院获得性肺炎病原体的构成比病原体 构成比革兰阴性杆菌 (铜绿假单胞菌，肠杆菌科)5070金葡菌（MSSA、MRSA） 1530 厌氧菌 1030 流感嗜血杆菌 1020 肺炎链球菌 1020 军团菌 4 病毒(CMV，流感，RSV， SARS-

8、CoV)1020真菌 1六. 临床表现症状 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性 痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有 呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。体征 早期无明显异常。 重症可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支 气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼 吸音减弱。七. 实验室和辅助检查 血白细胞总数、中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者和免疫抑制者可以不高，甚至降低。 急性期C反应蛋白、血沉可升高。 实验室检查表现呈多样性，早期以渗出性改变为主，慢性期 则以增殖性改变为主

9、，或与浸润、渗出性病灶合 并存在。病变可分布于肺叶或肺段，也可仅累及 肺间质。X线胸片（一）确定肺炎诊断（临床诊断） （二）确定病原体（病原学诊断） （三）评估严重程度（病情评估）八.诊断（一）临床诊断 1.胸片可见肺部出现新的或呈进展性的浸润性病变； 2.发热，体温38； 3.新出现的咳嗽、咳痰，或原有肺部疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 4.肺实变体征和（或）湿性啰音； 5.白细胞10109L 或4109L，伴或不伴核 左移。以上+中任何一条，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞 、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎等疾病。 （二）病原学诊断至关重要！

10、人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物， 即正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰 极易受到污染，有慢性气道疾病、老年人和危重病患者 ，其呼吸道定植菌明显增加，影响痰液中致病菌的分离 和判断。 应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。 在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应 用前采集，避免污染，及时送检。 痰培养：107cfu/ml 经纤维支气管镜或人工气道吸引：105cfu/ml 防污染毛刷（PSB）：103cfu/ml 支气管肺泡灌洗（BAL）：104cfu/ml 经皮细针抽吸培养（PFNA） 血液和胸腔积液培养（二）病原学诊断至关重要！* CFU/ml每毫升样品中含有的细

11、菌群落总数1.一般检查可留取清晨深咳后第2-3口痰液，咳前温水或 者3%H2O2漱口数次，尽量避免混入鼻腔分泌物及唾液 ，吐入容器送检，并且要求第一口痰液吐去不要，因其 在呼吸道中停留时间太久，细胞变性。 2.细菌培养：先用灭菌水漱口，咳痰后置入无菌容器（ 不得含消毒剂）中数分钟内送检最为理想，否则肺炎链 球菌等很容易自溶。 3.分支杆菌及真菌一般建议连续3-5天留取清晨痰液痰标本4.细胞学检查，应留取9-10时深咳痰液送检，尽量送去含 血的痰液。 5.无痰者，可用高渗盐水超声雾化后咳痰送检，必要时 可经环甲膜-气管穿刺，快速注入1-2ml高渗盐水，刺激咳 痰后留取送检。 6.纤维支气管镜后可

12、留取痰液送检，此时各种检查的阳 性率较高。 7.直接涂片， 光镜观察细胞数量，低倍镜下，鳞状上皮 细胞小于10个/低倍视野，白细胞大于25个/低倍视野， 或者二者比例小于1：2.5，视为合格痰液标本。1. 需要有创机械通气； 2. 感染性休克需要血管收缩剂治疗。（三）病情评估重症肺炎诊断标准：美国感染疾病学会/美国胸科学会 (IDSA/ATS) 2007年发表的成人CAP处理的 共识指南，主要标准：次要标准：呼吸频率30次/分； 氧合指数(PaO2/FiO2)250； 多肺叶浸润； 意识障碍/定向障碍； 氮质血症(BUN20mg/dL)； 白细胞减少(WBC4.0109/L)； 血小板减少（血

13、小板10.0109/L）； 低体温(T36)； 低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺 炎，考虑收入ICU治疗。九.治疗经验治疗 靶向 治疗1.抗感染治疗 4872h 评价治疗有效 体温下降、症状改善、临床 状态稳定、白细胞逐渐降低 或恢复正常，而X线胸片病 灶吸收较迟。药物未能覆盖致病菌，或 细菌耐药。 特殊病原体感染 出现并发症或存在影响疗 效的宿主因素（如免疫抑制 ）。 非感染性疾病误诊为肺炎 。药物热。十.预防 加强体育锻炼，增强体质。 减少危险因素如吸烟、酗酒。 流感疫苗。 肺炎疫苗:WHO推荐60岁以上的老年人、 两岁及以上体弱儿童和慢性疾

14、病患者，包 括慢性心、脑、肺、肾疾病患者，糖尿病 、癌症患者以及可致免疫功能低下疾病的 患者都应接种肺炎疫苗。*常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体 (单独或合并感染)、流感嗜血杆菌等。 *推荐方案：新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素 等）、多西环素，也可选择-内酰胺 类，必要时联合大环内酯类。1. 门诊患者（1）无心肺基础疾病和其他附加危险因素者：*常见病原体：肺炎链球菌（包括DRSP）、肺炎支原体、 衣原体、流感嗜血杆菌、肠道G-杆菌等。*推荐方案：-内酰胺类+大环内酯类或多西环素或对肺炎链球菌具有显著活性的喹诺酮类。（2） 有心肺基础疾病和其他附加危险因素者：*常见病原体：肺炎链球菌

15、、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染、军团菌等。 *推荐方案：静脉应用-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） 。 2. 住院(普通病房)患者（1）无心肺基础疾病和其他附加危险因素者：*常见病原体：肺炎链球菌(包括DRSP)、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、厌氧菌、军团菌等。 *推荐方案：-内酰胺类或-内酰胺类酶抑制剂，联 合大环内酯类多西环素，或呼吸喹诺酮类。先 予静脉给药，然后改为口服给药。 （2） 有心肺基础疾病和其他附加危险因素者：第四节 免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主（immunocompromised host，ICH）按其原因可分为先天性和获得性；按其免疫防御机制可分为特异性和非特异性。在临床上，通常将免疫低下宿主按其病因粗略区分为HIVAIDS-ICH和非HIV- ICH。本节主要讨论非HIV-ICH的肺炎，关于 HIVAIDS请参考传染病学教科书。 ICH肺部感染的病原体分布与免疫损害类型、基础疾病及所处的病期有关。l实体器官移植术后 早期发生的肺炎多为毒力较强的致病菌，如G一杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，其次为 巨细胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子虫（PCP）。 6个月以后若无其他附加危险因素（如强化免疫抑制剂治疗），则很少发生致命性感染。 一. 病原学及流行