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1、症状学发 热（Fever, Pyrexia, HyperthermiaFever, Pyrexia, Hyperthermia）肾内科 王英内 容 发热概念发热概念 发热机制发热机制 病因分类病因分类 临床表现临床表现 发热的诊断、鉴别诊断要点发热的诊断、鉴别诊断要点下丘脑散热反应正常的体温调节产热反应神经调节体液调节 人体正常体温范围体温36.037.0，在一定范围内波动，存在生理变异。一、发热的定义当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。发生机制发生机制 外源性外源性 致热原致热原激活激活中性粒细胞、单核细
2、胞、巨噬细胞中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞 信息传递信息传递 释放释放内源性内源性 致热原致热原下丘脑前部下丘脑前部 直接作用直接作用 物理因素物理因素 中枢调节中枢调节 体温调节中枢体温调节中枢 化学因素化学因素 机械因素机械因素PGEPGE2 2Na Na + +/ Ca/ Ca2+2+CAMPCAMP骨骼肌紧张骨骼肌紧张、代谢代谢 体温体温调定点调定点 排汗排汗 皮肤血管收缩皮肤血管收缩汗腺缺失汗腺缺失 机体效应机体效应产热产热 散热散热发热发热按照发生机制分类 致热源性发热 非致热源性发热致热源性发热外源性 各种病原微生物及其产物 炎性渗出物及无菌坏死产物 抗原抗体复合物 等等 内源性
3、白介素，干扰素，TNF等非致热源性发热 Hyperthermia 体温调节中枢受损物理因素物理因素- - 高温高温 化学因素化学因素- - 药物药物 机械因素机械因素- - 颅脑外伤、出血颅脑外伤、出血 产热过多：甲亢甲亢 散热减少：广泛皮肤病（汗腺缺失）广泛皮肤病（汗腺缺失） 病因及分类病因疾病感染性发热各种病原体（细菌、病毒、真菌等）急、慢性感染非感染性发热无菌坏死物质吸收肿瘤、大血肿等抗原-抗体反应风湿热、SLE等体温调节中枢异常等等发热的临床过程阶段特点临床表现体温上升期 （发热期）产热大于散热乏力、皮肤苍白、肌 肉酸痛、无汗、畏寒 寒战，继而体温升高 高热期 （极期）产热、散热过程在
4、较 高水平保持相对平衡皮肤潮红、灼热、呼 吸加快，出汗体温下降期 （退热期）散热大于产热多汗、皮肤潮湿发热的诊断以及鉴别诊断 首先考虑常见病 寻找“定位”线索正常体温（腋温）36-37低热 37.3一38中等度热 38.1一39高热 39.1一41 超高热 41 以上发热的诊断、鉴别诊断要点 诱因 起病方式 感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感 染（伤寒、结核等除外） 非感染性疾病发病相对较慢不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据热型定义：发热患者在不同时间测得的体温分别记录在体温单上，将各点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型（fever type）稽留热（continued fe
5、ver）：体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。弛张热（remittent fever）：体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。间歇热（intermittent fever）：体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。波状热、回归热、不规则热等发热与心率的关系 体温升高1 ，心率增加12-15次/分 心率增加15次/分：甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等 相对缓脉：见于伤寒、中枢感染、甲低等。体温与心率的关系体温与心率的关系体温与心率的关系体温与心率的
6、关系热型对发热病因的诊断和鉴别诊断有一定帮助。但治疗对热型的影响：药物（抗生素、NSAIDs、糖皮质激素），物理降温个体差异：老人，病情轻重 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 勿滥用退热药仍应注意观察热型：发热程度和热程 低热 37.3一38 中等度热 38.1一39 高热 39.1一41 超高热 41 以上 急性发热：2周内，感染性发热为主要病 因 长期低热：超过2周，结核、肿瘤、结缔 组 织病等发热伴随的症状1. 寒 战 以某些细菌感染（败血症、急性胆囊炎、急 性肾盂肾炎）和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见2、定位症
7、状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等 腹痛、恶心、呕吐、腹泻 尿频、尿急、尿痛 头痛、头晕、抽搐、偏瘫、昏迷 鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、脾大衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、脾大 皮疹、肌肉关节痛等。定位体征 黄疸：肝炎、胆囊炎、肝胆胰癌黄疸：肝炎、胆囊炎、肝胆胰癌 结膜充血：麻疹、流行性出血热结膜充血：麻疹、流行性出血热 单纯疱疹：大叶性肺炎、流感单纯疱疹：大叶性肺炎、流感 皮疹：麻疹、猩红热、水痘等发疹性的传染病皮疹：麻疹、猩红热、水痘等发疹性的传染病风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE 淋巴结肿大：局部感染、淋巴结结核、恶性淋巴瘤淋巴结肿大：局部感染、淋巴结结核、恶性淋巴瘤 肝脾肿大：病毒性肝炎、结
8、缔组织病、白血病肝脾肿大：病毒性肝炎、结缔组织病、白血病发病的季节、职业、生活环境 发病季节：对急性传染病诊断有一定的意义 。冬春季：麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典夏秋季：乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病禽类接触：禽流感喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑辅助检查：血尿便常规 诊治经过： 治疗的反应：问诊要点问诊要点 起病诱因、时间、季节、病程、程度起病诱因、时间、季节、病程、程度 有无畏寒、寒战、大汗、盗汗有无畏寒、寒战、大汗、盗汗 各系统伴随症状各系统伴随症状 患病以来情况患病以来情况 诊疗经过，药物对体温的影响诊疗经过，药物对体温的影响
9、传染病接触史、预防接触史、手术史、传染病接触史、预防接触史、手术史、 用药史用药史 发热概念发热概念 发热机制发热机制 发热病因发热病因 临床表现、热型、病程临床表现、热型、病程 伴随症状及体征伴随症状及体征 问诊要点问诊要点小小 结结疼 痛（pain）内 容 疼痛概念疼痛概念 疼痛的机制疼痛的机制 病因分类病因分类 临床表现临床表现 诊断、鉴别诊断要点诊断、鉴别诊断要点疼痛（pain） 痛觉是一种复杂的感觉，常为许多疾病的一种症状，是常见的就诊原因。 发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。脑，从而
10、引起的不愉快的感觉，称为疼痛。 不同的器官引起其产生疼痛的刺激不同组织损伤释放缓激肽、5羟色胺等致痛物质游离神经末梢中枢疼痛分类按起源分：按起源分： 躯体性疼痛躯体性疼痛 表浅疼痛表浅疼痛1. 1. 痛源来自皮肤或皮下组织；痛源来自皮肤或皮下组织；2. 2. 特点：此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，并持特点：此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，并持 续时间短；续时间短； 深部疼痛深部疼痛1. 1. 痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；2. 2. 特点：这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈特点：这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈钝痛、定位相对不
11、明确，持续时间较长。钝痛、定位相对不明确，持续时间较长。 内脏性疼痛内脏性疼痛1. 1. 痛源主要来自内脏器官；痛源主要来自内脏器官；2. 2. 特点：特点：a.a.由牵拉、炎症及缺血因素引起；由牵拉、炎症及缺血因素引起；b.b.钝痛，定位较差，持续时间通常比躯体性疼痛钝痛，定位较差，持续时间通常比躯体性疼痛 持续时间长；持续时间长； c.c.身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为的疼痛，也称为牵涉痛牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。；如心肌缺血、胆囊炎。 放射性疼痛:痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴
12、有下肢的放射性疼痛。 假性痛：病变已经去除，仍感觉到相应部位疼痛，可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗影响有关 神经痛：为神经受损所致，表现为灼痛或酸痛急性疼痛急性疼痛 1 1 突然或逐渐发生，程度轻至重度，六个月以内。突然或逐渐发生，程度轻至重度，六个月以内。 2 2 特点：特点：激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、 呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。 与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。 急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛急性疼痛的行为表现，
13、如不能休息、焦虑、痛苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。无需询问便自述病痛。无需询问便自述病痛。定位准确，具有较强的保护性意识或反射。定位准确，具有较强的保护性意识或反射。可以有明显的组织损伤痕迹。可以有明显的组织损伤痕迹。按发作、程度及持续时间分类按发作、程度及持续时间分类慢性疼痛慢性疼痛 1 1 缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六 个月。个月。 2 2 特点：特点： 激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命 体体 征征 正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干
14、燥、温热、瞳孔正常或缩小。 与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体 活动减少。活动减少。除非询问，通常不愿讲述病痛。除非询问，通常不愿讲述病痛。无特殊的保护性意识或反射。无特殊的保护性意识或反射。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社会性活动和人际关系。疼痛的病史采集 起病情况： 隐袭：肿瘤； 急性： 酒后、饭后：消化道 劳累时： 外伤后： 性质和程度： 酸痛、胀痛、闷痛、刺痛、刀割样痛、电击样、烧灼（ 消化道溃疡） 间歇（肌肉痉挛）、阵发、持续（肿瘤） 隐痛、剧痛 部位和范围：牵涉痛： 加重或缓解的因素：呼吸加重，劳累加重 性别、年龄、职业： 伴随症状：缩小范围 胸痛 腹痛 头痛 腰腿痛 关节痛 等 临床常见胸痛的病因、临床特点 胸痛问诊要点胸痛（chest pain）胸痛（chest pain） 病因 胸壁： 心血管： 呼吸系统： 消化道： 精神疾病： 部位、性质、持续时间、影响因素、伴发 症状胸壁疾病 带状疱疹：成簇的水泡，沿一侧肋神经分布，不 超过体表中线，剧痛（刀割样，烧灼） 肋软骨炎：常在1、2肋软骨处，单个或多个隆起，局部压痛，无红肿 骨折 白血病
