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1、溧阳市中医院 外科一 王琪雁蛇咬伤的诊治LOGO一般资料v我国最常见的毒蛇有十余种一、神经毒类：金环蛇、银环蛇、海蛇；银环蛇青环海蛇LOGO二、血循毒类：竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇；尖吻蝮竹叶青圆斑蝰蛇LOGO三、混合毒类：眼镜蛇、眼镜王蛇等。眼镜王蛇眼镜蛇LOGO蛇毒在体内的动行v 蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，引起全身中毒症状，这个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出体外。LOGO发病机制n 血循毒素主要有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素
2、等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。LOGO发病机制n 神经毒素致病作用与生化结构不同有所差异，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹。两种阻滞模式：v 突触后神经肌肉阻滞：抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。v 突触前神经肌肉阻滞：使运动末梢释放介质的功能发生障碍。LOGO血循毒症状v 局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。LOGOv 全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻
3、衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。LOGO神经毒症状v 神经毒类蛇咬伤后0.5-6小时内出现，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。不红、不肿、不痛LOGO混合毒症状v 神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据不同蛇种而有偏重，如眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。眼镜蛇与眼睛王蛇的区别LOGO诊断v 毒蛇咬伤主要发
4、生在野外，常咬伤足、踝和手等裸露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊断可以确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几点考虑：1、排除非蛇咬伤 2、排除无毒蛇咬伤3、毒蛇种类的鉴别LOGO排除非蛇咬伤1.蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘 蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛 反应，伤口呈红色单点状， 轻度的局部红肿。2.牙痕是蛇咬伤的一个较可 靠的诊断依据，牙痕不清时 则要从局部伤口和全身症状 来判断。LOGO排除无毒蛇咬伤毒蛇无毒蛇 形态 特点体色较鲜艳，头部较大，多呈三 角形。尾部突然变细，短而钝。 性情凶猛，游走较慢，有毒牙和 毒腺。体色多灰暗，头部小，多呈椭圆 形。尾部逐
5、渐变细，长而尖。不 主动攻击人，游走迅速。无毒牙 和毒腺。 牙痕牙痕深大，一般2个，有一定间 距，呈八字或倒八字，或呈“” 对称。牙痕浅小，呈锯齿状，浅小，密 集成排。伤口 疼痛 情况剧痛、灼痛，渐加重，麻木感， 银环蛇可见出血不止或瘀斑，血 泡，变黑坏死，进行性肿胀，波 及整个伤肢（银环蛇除外）。淋 巴结肿大。疼痛不明显，不加剧。伤口周围 不肿或轻度肿胀，出血不多，无 水疱、瘀斑。淋巴结不大。全身 症状出现早，进行性加重。除情绪紧张外无全身中毒表现。LOGO毒蛇种类的鉴别毒蛇名称毒蛇牙痕间距（cm）牙痕形态及局部特点竹叶青0.51.2呈“八”字型蝮蛇0.61.2牙距小金环蛇0.81.6“品”
6、字型，伤口周围皮肤常呈 荔枝皮样外观银环蛇0.81.4“品”字型，伤口皮肤常有撕裂蝰斑蛇1.01.5局部组织呈深红色眼镜蛇1.11.9伤口周围瘀斑和肿胀明显眼镜王蛇1.53.0伤口周围明显肿胀五步蛇1.53.5牙距大、出血多，局部常有水 泡和血泡LOGO实验室检查u血循毒蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤DIC时凝血指标明显异常，而神经毒无明显变化。u蛇伤常规做下列检查：血常规，尿常规，大便常规，肝功能，血生化，凝血功能，心电图。LOGO治疗一.现场自救措施 v 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼 。 1.镇静：切勿惊慌呼号、奔跑。制动，创口置于低位。 2.缚扎：缚扎处应超过伤口近心
7、端至少一个关节，松紧度以既阻断 静脉血流又保留少量动脉血流为度。也可采取绷带缠压整个患肢 ，并以夹板固定，优点是压迫均匀，造成缺血的可能性更小。 3.伤口：吸吮毒液（漱口、口腔无破损）；清水冲洗；火焰烧灼。LOGO二.院内治疗 1.伤口切开排毒：消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或 “+”形切开，深至皮下，但不伤及血管。2.局部封闭：解除缚扎前在伤口局部及缚扎处上沿环形封闭（ 同种抗蛇毒血清1/21/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松 10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水1020ml）。LOGO治疗3.抗蛇毒血清的使用：u 抗蛇毒血清疗效确切，其作用是通过抗蛇毒抗体追踪体内的蛇毒，
8、起到中和与破坏蛇毒的作用。及早应用可使患者不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。有多价、单价之分，但多价血清疗效仅为50%，单价血清疗效可达到90%。LOGO治疗u抗蛇毒血清使用的时机及用量：v 应用血清应在蛇伤后2小时内使用，伤后24小时内 应常规使用。常规用量为1支，但如病情发展迅速 可加至24支，一般24小时内不超过5支。 v 具体使用方法： 开两路静脉通道。 A通道：甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注后 ，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴； B通道：抗蛇毒血清12支加入250ml生理盐水中于 伤肢缚扎上方静滴，30ml/h，观察1530分钟， 无不适则将全量血清加入
9、后2h内滴完，先慢后快 。LOGOv 无特异性抗蛇毒血清时的用药：根据对蛇种的大致判断，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用。1.眼镜王蛇（眼镜蛇科）：银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；2.竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）：用同科属的蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.海蛇：银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用。剂量根据临床表现增减（一般轻型1支、重型2支、危重型3支）。LOGO治疗v 其他治疗 1.利尿排毒：速尿。 2.早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松20mg 以上。 3.中药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久的历 史，各种蛇药成药内服外敷对毒蛇咬伤引起的伤 口肿痛和中毒症状有很好的疗效。 4.抗炎治疗：选用合理有效的
10、抗生素。 5.预防破伤风：对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤 ，必须常规肌注TATLOGOv关于蛇毒血清过敏的问题1.使用抗蛇毒血清之前应先做皮肤过敏试验。2.皮试阳性者脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗毒血清稀释20 倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第一次注射 0.4ml，如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无 异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品 在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超 过1ml，以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立 即停止注射。3.对于紧急危重病例，有单位尝试改进不做皮试的滴注方法， 取得较好效果，为患者争取了时间，提
11、高了生存率，但一系 列医患沟通问题需谨慎解决。LOGO蛇伤DIC（血循毒）v 诊断：1994年全国第五届血栓与止血会议修订的 诊断标准v 蛇伤DIC与其它DIC的区别 1.发病：蛇伤DIC的发病与一般DIC有明显不同，由于蛇毒中凝 血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，早期即出现异 常的凝血纤溶症。局部伤口和全身皮肤出现出血不止等症状 ，在时间上比明显的休克症出现要早很多。因此，不能一概 认为蛇伤DIC都是休克后期的续发症状。 2.对治疗的反应：蛇伤DIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药 疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好转 和治愈。这与一般DIC症状一经产生多不易逆转，预后不
12、良 的情况有明显的差异。LOGO蛇伤DIC与其它DIC的区别3.关于抗凝：治疗DIC常用抗凝药肝素，但蛇毒的 促凝作用一般不能被肝素所拮抗 ,而且因为多种 蛇毒还具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的类凝血 酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋 白单体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作 用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。由此可 见，蛇伤致DIC只经历短暂的初发性高凝期，即很 快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般DIC的常 规方法治疗蛇伤DIC的效果往往欠满意。LOGO关于神经蛇毒的几个问题对神经毒蛇伤的重点观察：1.密切观察呼吸频率、深浅 。2.密切观察肌力下降速度和级别。3.动态观察血氧饱
13、和度、血气分析。 4.时刻保持呼吸道通畅，随时吸痰。LOGO气管插管的时机选择1.呼吸困难、胸式呼吸微弱、头身出汗。 2.肌力下降到三级以下可以随时窒息。 3.呼吸逐渐变慢变浅、唇甲发绀。 4.血氧饱和度低于90。出现上述任一情况都有必要插管，且插管宜早不宜迟，不要 在出现发绀、窒息、呼吸停止后才插管。LOGO抢救流程简图毒蛇咬伤嘴吸吮或吸乳器 械、拔火罐阻止毒 液吸收绑扎法冰敷法伤肢制动伤口作“+”或 “+”形切口促进蛇毒 的排出及 破坏胰蛋白酶局部注射抑制蛇毒作用全身支持治疗纠正水、电解质 紊乱及休克保护主要脏器 的功能各种蛇药片中草药单方抗蛇毒血清抗感染及注射TAT肾上腺皮质激素及 抗组胺类药物的应 用LOGO
