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1、标准预防与职业安全红河州传染病医院 张福京2015年10月15日中华人民共和国卫生部令 医院感染管理办法 （2006年9月1日起施行）医务人员职业暴露发展简史n 1957年，美国医务人员健康联会提出。n 1989年 CDC的从业人员感染控制指南。n1998年 CDC出版第二版从业人员感染控制指南。对院内外健康医务人员的建议；暴露后的处理；微生物和生物实验室感染传播的预防；乳胶过敏的预防。Lynda Anold感染HIVLynda Anold 1992年5月 外科护理学士毕业，当年 9月在为急诊病人用套管 针进行静脉输液，拔出针 芯时意外刺伤手指，93年 4月确诊感染了HIV，她当 年只有23岁
2、。她倡导在全 美国掀起自觉使用安全锐 器运动已经有二十年。 Lynda AnoldKaren Daley感染HIV和HCVKaren Daley（公共卫 生硕士，注册护士） 以她自己1998年在丢 弃使用过的针头时刺 伤手指不幸感染上HIV 和丙肝的遭遇，对提 出设立防止针尖扎伤 法案做了一个非常生 动的陈述，因此加快 了该法案的立法进程。美国前总统克林顿正在与麻省护理学会主席Karen Daley握手2000年11月6日美国通过了针刺安全 和预防法案前总统克林顿在法案上 签字医务人员感染控制相关法律依据n中华人民共和国传染病防治法第十一条规定：各级各类医疗保健机构应当设立预 防保健组织或人员
3、，承担本单位和责任地段的传染病 预防、控制和疫情管理工作。第十二条规定国家实行有计划的预防接种制度。第二十条规定对从事传染病预防、医疗、科研、教 学的人员，现场处理疫情的人员，以及在生产、工作 中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应该根据 国家规定，采取有效的防护措施和医疗保健措施。医务人员感染控制相关法律依据n中华人民共和国传染病防治法实施办法第十四条规定医疗保健机构必须按照国务院卫生行政部门的有关规定，严格执行消毒隔离制度，防止医 院内感染和医源性感染；第十五条规定卫生防疫机构和从事致病性微生物实 验的科研、教学、生产等单位做到：制定健全防止致 病性微生物扩散的制度和人体防护措施；严格执
4、行实 验操作规程，对实验后的样品、器械、污染的物品， 按照有关规定严格消毒后处理；实验动物必须依照国 家有关规定进行处理。医院感染管理办法n第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员 的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防 护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制 。【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医 院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、 诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应 采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进 行控制的要求。 标准预防（Standard Precautions）n在20世纪 90年代中期 ,美国CDC提
5、出了“标准预防” 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 )目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向 防护的作用标准预防的三个基本概念n隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物 、排泄物视为有传染性，需要隔离n防护：实施双向防护，防止疾病双向传播n隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、 飞沫隔离措施。其重点是手卫生手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；戴手套；适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分 泌物等物质喷溅到时，应当戴
6、一次性外科口罩或者医用防 护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施标准预防的具体措施洗 手控制感染最有效、最方便、最经济的方法但要能够经常和适时的洗手什么时候洗手? WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征o 直接接触病人前后；o 摘手套后（戴手套不能代替洗手）；o 不论是否戴手套，进行侵袭性操作前；o 接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后； o 护理病人从污染部位移到清洁部位时；o 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）；这些实例你会觉得很熟悉n实例1某医生一边看病人，一边接电话n乍一看，这
7、真是一个简单也没有技术含量的问题 。如果与同行进行讨论或者认真反思，才感到有 些复杂和难办。 n使用甩手处理，全院都是“甩手掌柜的！”n问及答曰“甩干，搓干”。n实例2 干手的方式这些实例你会觉得很熟悉大部分确实是用白大褂的 背部擦干的！ 白大褂是首选 甩手运动第二 重复毛巾是摆样子 n其中一个原因就是“忙！”n其实，洗手的依从性护士比医生要好得多 。n实例3 不能做到接诊一位患者一洗手或手消毒的原因这些实例你会觉得很熟悉n个别外科医生洗手的全过程，用一个字形容就是“快”。n实例4 个别外科医生洗手速度这些实例你会觉得很熟悉n手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！事实上，如果医护人员能仔细清洗
8、双手，理论上没有绝 对必要用手套n因大部分的医护人员洗手都不是执行得很彻底，为预防手部的 致病菌散播而带手套。虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透 性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限n手套带给护理人员一种安全感的假象：戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋 长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手实例5 用带手套来取代洗手这些实例你会觉得很熟悉n采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自 己不保护患者。他们认为可行的方法是：手套无污染的情况下 不脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套，可以双 向防护，一旦手套有血污染立即更换。n “这样的方法是不合乎规范的，可能 更适
9、合中国国情”。 你认为呢？n实例6 采血室人员这些实例你会觉得很熟悉有些事实我们不得不承认:总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸, 却从不在乎自己的在医院到处乱摸保护病人,保护自己,保护亲人你做到了吗？第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦 ，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗六步洗手法六步洗手法洗手步驟惨痛教训，引以为戒个人防护用具n 防护帽n 防护服n 口罩/N-95口罩n 手套n 护目镜/面罩n 鞋套/防水鞋PPE手套n乳胶, 腈类 ; 没有对手
10、套进行及时更换等没有对手套进行及时更换等n n医护人员认为戴手套只是为了保护自己医护人员认为戴手套只是为了保护自己n n手套材料质量差的情况并非少见手套材料质量差的情况并非少见n n增加了固体废物增加了固体废物n n手套材料与一些洗手手套材料与一些洗手/ /擦手材料起反应擦手材料起反应戴手套的指征（戴手套的指征（1 1）n n接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套qq 接触感染性的组织接触感染性的组织qq 接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换手套手套qq 对于非无菌部位手套可以重复使用对于非无菌部位手套可以重
11、复使用n n在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套净的手套qq 接触该组织被感染接触该组织被感染qq 接触粘膜或破损皮肤前须没有接触其他人或物品接触粘膜或破损皮肤前须没有接触其他人或物品qq 对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁n n处理被污染的设备时需戴清洁手套处理被污染的设备时需戴清洁手套戴手套的指征（戴手套的指征（2 2）n n在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，应使用合适的手套应使用合适的手套qq 可以是普通手套可以是普通手套, , 经过消毒处理的或者外科手套，
12、用经过消毒处理的或者外科手套，用于处理被污染的设备于处理被污染的设备qq 使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位n n在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手手套保护工作人员的手戴手套的指征（戴手套的指征（3 3）n保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。n医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩：q接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；q进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；q自己患呼吸道疾病时。PPE口罩中国国家标准n中国2003年4月29
13、日发布并实施最新国家标准 医用防护口罩技术要求（GB 19083-2003） 普通脱脂纱布口罩技术要求（GB 19084-2003） 医用防护口罩技术要求规定口罩滤料的颗粒过滤效率应不小于95%正 确 的 佩 戴 口 罩戴口罩的程序n先将鼻夹帖在鼻梁上；n将口罩下端的系带系于颈后；n拉上口罩的遮盖住口、鼻和下巴；n系上端系带系于头顶中部；n将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适n口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换；n接触或摘除口罩前要洗手；n离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内。n绝对不要在可能有病毒存在的空间戴口罩，尽量在 进入室内空间前就戴好口罩n绝对不要用手去压口罩。包括N95口罩都只能把病
14、毒 隔离在口罩表层，如果用手挤压口罩，使得病毒随 飞沫湿透口罩，有机会感染病毒的n一定要尽量使口罩与面部有良好的密合试验方法： 戴上口罩后，用力呼气，空气不 能从口罩边缘漏出注 意佩戴口罩的注意事项n佩戴口罩前后都必须清洁双手n要让口罩紧贴面部n口罩有颜色的一面向外n系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕 在耳朵上，使口罩紧贴面部n口罩应完全覆盖口鼻和下巴n把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口 罩紧贴面部PPE护目镜/面罩o 护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛o 面罩需要保护整个面部皮肤防护面罩一次性面罩 n可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜、 面部防护罩、口罩n使用取决于个人对操作过程的认识和
15、判断，看 潜在事故可能性的大小n动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发 生率较高防护镜、面罩基于传播途径的预防基于传播途径的预防n接触隔离n空气隔离n飞沫隔离接触隔离接触隔离目的：目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。措施措施：如条件病人住单间或同病种住一间；工作人员应戴 手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病房时洗手； 限制病人户外活动；适当的环境和器械清洁、消毒和灭 菌。适用于适用于：胃肠、皮肤及创伤感染。皮肤感染包括皮肤白喉 、疱疹病毒感染、脓肿、蜂窝织炎、褥疮、虱病、疥疮 、婴幼儿的葡萄球菌感染、带状疱疹、以及病毒性出血 性结膜炎等。标准预防措施u标准预防是成功的、有效的、经济的
16、医院 感染控制的主要策略。u预防是最节省成本的健康投资。 特殊感染性疾病职业暴露的预防与处理措施医务人员职业危害风险因素锐 器 损 伤锐器伤对医务人员健康的威胁n医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手 术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 n医务人员发生血源性感染最重要的传播途径n我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护 士）锐器伤发生率高达95.66，而锐器伤后报告 者仅占7.67。n没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业 指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不 利影响。职业暴露感染经血液传播的疾病的 特点1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升 2、感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 3、发生暴露后感染的几率：HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5% 4、国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 n医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍 职业暴露的类型锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝
