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1、肺炎的影像诊断和 鉴别诊断 急性肺炎鉴别。 根据X线及病理大体形态，肺炎分为 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性 肺炎。X线平片对于肺炎的价值可确定肺内有无病变， 可确定病变的部位 可确定病变的范围， 了解病变的动态变化， 了解有无合并症， 观察治疗效果和判断预后。 肺炎的病原诊断需根据临床及病 原学检查， 影像检查可以提供鉴别诊断的可 能范围。 CT检查主要用于肺炎合并症的诊 断及X线诊断困难的病例。人禽流感肺炎主要采用X线平片检查 。SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值， 可以提高图像质量， 可以防止交叉感染。一、人禽流感影像学表现 1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表
2、现。随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎） 。病人1： 9 岁女孩。 2004-2-1表现为严重腹泻 、 癫痫发作、昏迷， 胸片正常(图A)，第二天 死亡。2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、 斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度 影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无 按肺叶或肺段形态分布的表现。 病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。3.病变部位病变影像位于两侧肺部，上 、下肺野均可有病变。病变 大部分时间表现为两肺弥漫 性分布。早期表现早期表现为肺内局灶性实变 ，呈局限性片状影或散在
3、散在絮 状阴影，可累及肺叶、肺段或肺 小叶。进展的病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管 征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。4影像的 变化的速度（1） 病变进展速度快，从小片到大 片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从 实变到磨玻璃密度，12天即可有显著的 变化。（2） 病变吸收的速度快。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B) 。 合并ARDS在病变最为严重的时期如 果出
4、现两肺广泛实变影像 （ 白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部 受累，为ARDS。辅助通气治疗的患者气 胸发生率较高，小儿患者 可伴心影扩大。 5影像与临床的联系（1）临床表现最为严重时，如病人的精神 状况及体温，白细胞计数等指标较高时 ，肺部影像最为严重和广泛。（2）当临床状况好转时，肺部影像也减 轻。（3）但也有报道肺部影像正常及病变较 轻者而死亡的病例。（4）在病变吸收过程中，影 像的吸收时间迟于临床症状的改 善时间，即临床表现已经明显好 转，肺内仍然可见异常影像（与 一般的肺炎相似）。二、 人禽流感肺炎的鉴别诊断需要鉴别诊断的
5、肺炎： 1.细菌性肺炎: 肺炎双球菌肺炎， 军团菌肺炎 2 .病毒性肺炎: 传染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎 3.支原体肺炎（一） 细菌性肺炎1.细菌性肺炎的一般影像表现(1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。(3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块 状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难 ，需要做CT检查除外其他疾病。2.肺炎双球菌肺炎大叶性肺炎的表现: 早期:淡片状模糊阴影，或仅可见局限 的肺纹理增强，部分病人胸片正 常。病变进展:片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、 某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可 累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变
6、的密度均匀，可见含气支气管影像。 吸收期:散在斑片状或小片状阴影。合并症可合并少量胸腔积液。 合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。 有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。有些病例具有支气管肺炎，即小叶性 肺炎的特点。 X线表现: 肺纹理增粗、模糊。 沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。 病灶也可融合成大片状。 病灶多位于两肺中下肺野、中内带， 有的病例可发展到两肺多个肺段、肺 叶。肺叶实变肺段实变肺炎 男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周小叶肺炎3. 军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺 叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于 肺野上部或下部。 进展后:引
7、起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶， 约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50 患者出现少量胸腔积液。 治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸 收。（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎的一般影像表现 病变初期: 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 两肺弥漫网状及小结节状阴影。 严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发， 或两肺弥漫分布。 阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像 。 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺 气肿。 例1例2例32流感肺炎病灶可局限性或弥漫性分布。 局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊， 多位于下叶，可位于
8、一侧肺或双肺。动态观察 病变迅速融合成为较大范围的阴影。 具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液 少见。 肺内阴影一般3周左右吸收。 一般无ARDS出现。3. 传染性非典型性肺炎（SARS ） 发病初期:肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可 单发或多发。 进展期:病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥 漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。吸收期: 一般在发病23周后，阴影范围减小，密度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显 减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但 HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可维持较长时间。7天 9天 12天 15天26天 30天 39天SAR
9、S的动态变化（三）支原体肺炎（非典型肺炎）1.病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的27.5% 2.临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力 及全身不适 3.病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周 围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症 及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.4.X线表现:肺纹理增重,模糊, 局限或广泛的的片状模糊影像， 常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不 按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。 可位于肺野的内带、中带和外带。 单发或多发,中下肺野多见。4. CT表现片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗、网状阴影及K氏B线。男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WB
10、C6000-5000,三、ARDSARDS是多种原因引起的临床综合症。重 症的人禽流感肺炎可引起ARDS，需要对其X线表现有充分的认识。ARDS的典型影像表现为肺内弥漫性的肺泡实变影像。 在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状模糊阴影。 病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度， 有的病例在肺野外围部分布较明显。 广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部 及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白肺” 。 可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。ARDS 男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭 ARDS的合并症呼吸末正压通气（PEEP）
11、治疗后可引 起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和 肺气囊等。病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴 影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积 液。ARDS应当与肺水肿鉴别肺泡性肺水肿 病变于肺的中心部或基 底部。在直立位呈明显 的基底分布趋势。肺水肿肺泡性肺水肿 在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片 上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影四、X线胸片的诊断价值 人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需 要病原学检查。 X线平片是最先发现病变的方法，在病原 学诊断之前，要充分利用X线检查的作用 。（一）X线胸片诊断困难的原因X线胸片的诊断困难主要 见于两个方面：1在没有认识流行病学史的前 提下，人禽流感肺
12、炎往往被诊断 为普通肺炎，由于病变初期多为 局限病灶，最常误认为的是大叶 性肺炎。2当有与死禽接触史者， 普通的肺炎可能被诊断为人禽流 感肺炎，例如湖南上报的1例， 但最终除外本病。（二）充分发挥X线胸片诊断 对于本病的作用 影像学检查可以较早地发现病变，并提 供鉴别诊断的可能范围。 根据病变的形态与一系列X线检查的动态 变化相结合，提出诊断意见。 包括：除外诊断，或提出本病可能性。1根据病变的形态肺炎的影像鉴别诊断肺炎类型 影像密度 病变分布 细菌性肺炎 实变为主 按肺单位（叶、段或肺小叶） 病毒性肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位（包括人禽流感 ） 支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位 原虫肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位 2动态变化仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难 。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快， （2）迅速进展为弥漫病变， （3）较快出现ARDS。
