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1、腰椎间盘突出的诊断腰椎间盘突出的诊断 问题问题 脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图n n颈神经是从上一椎间颈神经是从上一椎间 孔发出的，如孔发出的，如C3C3神经神经 是从是从C2/3C2/3椎间孔发出椎间孔发出 的，胸、腰神经是从的，胸、腰神经是从 下一椎间孔发出的，下一椎间孔发出的， 如如L4L4神经是从神经是从L4/5L4/5椎椎 间孔发出的。间孔发出的。 北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出的北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出的 命名：命名： 腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘突出症的发病机制n n腰椎间盘退变是腰椎间盘退变是LDHLDH的基本发病机制。腰的基本发病机制。腰 椎间盘是人体中退变最
2、早的器官之一，其椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其 退变大约开始于退变大约开始于2020岁，是随年龄增长而发生岁，是随年龄增长而发生 的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于 髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗 压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使 其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使 椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的 力学功能。力学功能。n n在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或在生化组成退变的基础上，生
3、物力学功能降低或 丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破 裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激 脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能 力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不 同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处 突出。突出。 男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，好发男性较女性好发，发病年龄
4、多为中老年人，好发于于L 4/5 L 4/5 和和L 5 /S 1 L 5 /S 1 椎间盘椎间盘腰椎间盘突出症的病理类型腰椎间盘突出症的病理类型n nLDHLDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧 带后）及游离型。带后）及游离型。 ， 退变型退变型(degeneration): (degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含 水量减少，水量减少，CTCT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出 型相
5、混。型相混。，膨出型，膨出型(bulging): (bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩 ，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因 椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出 现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应 行椎管减压。行椎管减压。腰椎间盘突出症的病理类型腰椎间盘突出症的病理类型n
6、n椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维 环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRIMRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CTCT及及MRIMRI横横 断面上显示较椎体周边超出断面上显示较椎体周边超出1.61.62.3mm2.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病 理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经中经CTCT检查无症状的椎间盘突出高达检查无症状的椎间盘突出高达30%30%，
7、有症，有症 状的大约有状的大约有2%2%，需要手术者大约占有症状者中的，需要手术者大约占有症状者中的 10%10%20%20%。患者大多数可以经非手术治疗而恢复。患者大多数可以经非手术治疗而恢复 。腰椎间盘突出症的病理类型腰椎间盘突出症的病理类型，突出型，突出型: :髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎 间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症 状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂状、体征。此型通过牵引、卧床
8、等保守方法可缓解，但由于纤维环裂 隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。，脱出型，脱出型: :纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征， 脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治 疗。疗。，游离型，游离型: : 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段 ，椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭
9、窄症状，少数，椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。 CTCT椎间盘突出分型椎间盘突出分型以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两 以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两 种为椎管内型，后两种为椎管外型。种为椎管内型，后两种为椎管外型。，中央型：，中央型：椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫; ;，外侧型：，外侧型：椎间盘疝出物位于椎管内一侧，
10、未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫、硬膜囊和神经根形成压迫; ;，远外侧型：，远外侧型：椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压; ;，侧前型：，侧前型：椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/31/3有神经分布，亦是有神经分布，亦是 腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受
11、疝出物大小、硬膜囊大椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。 n nCTCT表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈 肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常 与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎 间盘平面上方或下方，
12、其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织， 突出的椎间盘可钙化。突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压 变形。变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊 神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CTCT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化
13、。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（ SchmorlSchmorl）结节。）结节。n n椎间盘膨出椎间盘膨出CTCT表现：表现： 轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形 凹陷消失，圆隆饱满。凹陷消失，圆隆饱满。 重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周 均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎 间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持 椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬椭圆形，可伴真空变性
14、。严重时可造成硬 膜囊受压狭窄，马尾神经受压。膜囊受压狭窄，马尾神经受压。 椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型） 椎间盘突出（外侧型）椎间盘突出（外侧型） 椎间盘突出椎间盘突出 椎间盘膨出（较严重，向后有突出椎间盘膨出（较严重，向后有突出 ） 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘脱出椎间盘脱出 髓核游离髓核游离 椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状 鉴别鉴别n n1. 1.椎间盘突出疼痛椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛夜间无明显加剧痛，体位改变、步行时，体位改变、步行时 疼痛加剧，查体：突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可疼痛加剧，查体：突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可 见神经根
15、受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查 无异常。无异常。2. 2.硬膜内髓外肿瘤发病时疼痛为主要表现，疼痛与体位也硬膜内髓外肿瘤发病时疼痛为主要表现，疼痛与体位也 有关系，但疼痛有关系，但疼痛比较剧烈比较剧烈，象急性椎间盘突出症状，象急性椎间盘突出症状，夜间夜间 痛比较明显痛比较明显，可有脊髓半切症，查体：椎间隙无明显压痛，可有脊髓半切症，查体：椎间隙无明显压痛 。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白明显增高。明显增高。 与椎间盘源性下腰痛与椎间盘源性下腰痛 鉴别鉴别n n下腰痛
16、长期以来一直认为腰椎间盘突出症是其主要原因。近来的研究下腰痛长期以来一直认为腰椎间盘突出症是其主要原因。近来的研究已经发现腰椎间盘突出压迫神经根引起的下腰痛不到已经发现腰椎间盘突出压迫神经根引起的下腰痛不到3030。大部分腰。大部分腰 痛，伴或不伴牵涉痛，通常缺乏客观的神经学体征。这种腰痛症状强痛，伴或不伴牵涉痛，通常缺乏客观的神经学体征。这种腰痛症状强 烈提示它是一种腰椎肌骨骼组织内的体壁起源的疼痛。烈提示它是一种腰椎肌骨骼组织内的体壁起源的疼痛。目前已经认为体壁起源的下腰痛主要来源于腰椎间盘内部，腰椎间盘目前已经认为体壁起源的下腰痛主要来源于腰椎间盘内部，腰椎间盘外形正常，无腰椎间盘突出，脊髓造影和外形正常，无腰椎间盘突出，脊髓造影和CTCT扫描正常。这种由椎间盘扫描正常。这种由椎间盘 内部结构变化引起的腰痛，即椎间盘源性下腰痛内部结构变化引起的腰痛，即椎间盘源性下腰痛(discogeniclowbackpain)(discogeniclowbackpain)，它的
