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1、剖宫产术后 合并肺栓塞患者的护理合肥市第一人民医院呼吸科 张月病例导入：患者27岁，女性，系“剖宫产术后3天，胸闷3天 ”由产科转入我科进一步治疗，平车入室，测 T： 36.2 ，P：103次/分，R：21次/分，BP： 110/70mmHg，SPO2：97%（吸氧2L/分），随机血糖 6.4mmol/L。神志清楚，查体合作，对答切题，平卧 位。口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，气管居中，两 肺未闻及明显干湿性啰音，腹软，腹壁切口淤青，无 红肿渗出，保留尿管畅，少量阴道流血，双下肢无水 肿。患者6.26行剖宫产术，术中出血500ml，术后血 常规示：红细胞2.52*1012/L，血红蛋白74g/L
2、,红细 胞压积22%，凝血五项：纤维蛋白原0.9g/L，考虑患 者急性出血量较多，输注血浆、红细胞、冷沉淀。6.28监护示SPO2：87%，血气分析示：PH 7.34， PO260mmHg，PCO234.8mmHg，胸片示：两下肺及右肺 野炎症，彩超示：双侧髂静脉、双下肢深静脉未见明 显异常，血D-二聚体17.18mg/L，当时考虑肺栓塞不 能排除。6.29肺部增强CT：右肺上动脉栓塞，两下肺炎，两 侧少量胸腔积液。心脏彩超示：左房轻度扩大，轻度 二尖瓣返流，右室轻度扩大，中度三尖瓣返流，提示 轻度肺动脉高压。6.29血生化示白蛋白26.9g/L,甘油三酯2.51mmol/L ，心肌酶正常；血
3、常规白细胞11.14*109/L，中性粒 细胞百分比74.3%，红细胞2.68 *1012/L，血红蛋白 78g/L,红细胞压积34%。入院诊断：肺栓塞，中危组 贫血低蛋白血症 高甘油三酯血症肺炎胸腔积液，漏出液？剖宫产术后流行病学在发达国家，产科出血导致的风险已被现代产科技术所 降低，静脉血栓栓塞（Venous Thrombus Embolism， VTE）已成为孕产妇死亡的主要原因。从妊娠至分娩的产 前时段孕妇静脉血栓的发病率估计为5 12 人/万次妊娠 ，是年龄相配对照组的7 10 倍，妊娠早中晚期的发病率 相似。妊娠相关的深静脉血栓形成( deep vein thrombosis ，D
4、VT) 比肺栓塞( pulmonary embolism，PE) 高三倍。妊 娠相关的深静脉栓塞左侧占85%，左侧易发的机制是左髂静脉受右髂动脉和妊娠子宫压迫所致。另外，在妊娠期， 孤立的盆腔深静脉血栓更常见。流行病学产后( 分娩至产后六周) VTE 的发生率是3 7 次/万次分娩，是年龄相配的对照组的15 35 倍；美国VTE死亡率1 1 /10 万分娩，占孕产妇死亡的10%，既往有VTE 病史的妇女，复发率可高达12%。产褥期后，母体的促凝状态逐渐恢复至非妊娠状态，其标志是各项凝血活性的指标回到妊娠前的浓度，VTE 的风险逐渐降低，产后6 周降至非妊娠水平。肺栓塞的特点l l高发病率高发病
5、率l l高死亡率高死亡率l l高致残率高致残率l l高误诊率高误诊率l l高漏诊率高漏诊率肺梗死(PI) ： PE发生肺出血或坏死者。肺栓塞(PE) ：是以 各种栓子阻塞肺动 脉系统为其发病原 因的一组疾病或临 床综合征的总称， 包括PTE、脂肪栓 塞综合征、羊水栓 塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞 症相关概念肺血栓栓塞症(PTE) ：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞( pulmonary embolism，PE)是孕产妇死亡的重要原因之一。近年来孕产期( 妊娠期、分娩期、产褥期) PE 的发病率逐年上升，有研究报道孕产期PE 的发病率约0. 01% 0. 0
6、4%，43% 60%孕产期PET ( 肺血栓栓塞) 发生在产后。妊娠期血液高凝状态是分娩的生理准备，但血液高凝状态使静脉血栓的危险性增加。静脉血栓存在两种临床表现DVT 和PE，两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊PE 的患者中， 70% 90% 也存在DVT。肺栓塞易漏诊及误诊，未经治疗死亡率高达20% 30%，明确诊疗者死亡率明显下降至2% 8% 。肺栓塞是由什么原因引起的？ 最常见的肺 栓子为血栓 脂肪栓 空气栓羊水 等下肢的静脉血栓1 血栓 2其他栓子 3.静脉血栓 形成的 肺血栓的形成静脉血栓 形成的条件 高凝状态（符合）高凝状态指众多的因素的启动与活化 使机体处于一种易于形成
7、血栓的倾向 血流淤滞 血管内皮损伤 继发性危险因素 : 包括骨折、创 伤、手术、 恶 性肿瘤、口服避 孕药等易发生 VTE的病理生理 异常。任何可以导致 静脉血液淤滞 、静脉系统内 皮损伤和血液 高凝状态的因 素。危险因素原发性危险因素: 由遗传变异引起：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等l年龄因素l活动减少l静脉曲张和血栓性静 脉炎 l心肺疾病 l创伤l肿瘤l妊娠和避孕药 l其它原因 易患因素妊娠期发生静脉血栓的高危因素妊娠期特殊的病理生理变化导致孕产妇处于血液高凝状态，加之手术导致的血管损伤和下肢活动减少，血液淤积，孕产妇并发下肢深静脉血栓和肺栓塞的发病率明显增高，严重肺栓塞可致孕产妇死亡。妊娠妇
8、女肺栓塞发生率是普通妇女的5 倍，而在产后发生的几率更高，因此术后应警惕的发生和发展。妊娠期发生静脉血栓的高危因素1、血流动力学的改变 妊娠期妇女血容量生理性增加，静脉血管扩张，血流速度下降，在妊娠中晚期尤其是孕末期变化明显。同时孕酮的增加，使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。有报道妊娠期妇女发生下肢深静脉血栓发病率较非孕期高6 倍。妊娠期发生静脉血栓的高危因素2、妊娠期高凝状态 妊娠期一方面凝血因子、X 及纤维蛋白原、激肽释放酶原均明显升高，其中Fg、因子、因子增加最为明显。另一方面妊娠期某些抗凝血成分如抗凝血酶和PS、PC 水平降低，同时随着孕周的增
9、加，血小板激活增加及胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物增加，导致妊娠晚期孕妇处于一种生理性、获得性易栓状态，这在生理情况下有利于孕妇产后快速、有效地止血，但同时也导致了易栓症发病率的升高。妊娠期发生静脉血栓的高危因素3、 妊娠期静脉回流障碍 增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途经迂回而延长，且左髂总静脉受右髂总动脉受压的因素影响，左下肢血栓形成较右侧多见。孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。妊娠期发生静脉血栓的高危因素4、孕妇年龄 年龄 35
10、岁的妇女妊娠期间急性深静脉血栓的发生率为0. 6，年龄 35 岁者为1. 2，是同龄非妊娠妇女的10 倍。5、血管损伤 由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤。妊娠期发生静脉血栓的高危因素6、其他 剖宫产手术创伤及产伤，子宫肌层、胎盘蜕膜含有丰富的凝血活酶大量释放，使血凝倾向增强，血栓发生的危险性进一步升高; 肥胖、长期卧床、吸烟、多产、产后出血，使用止血药及输血、妊娠高血压性疾病及慢性高血压、围产期心肌病、心功能不全、过度增大的子宫( 羊水过多、合并子宫肌瘤、多胎妊娠) 、下肢静脉曲张等均为危险因素。肺栓塞的分级l大面积肺栓塞l次大面积肺栓塞l低风险性肺栓塞大面积肺栓塞急性肺栓塞伴有
11、持续低血压（收缩压90mmHg）持续15分钟以上，并排除心律失常，低血容量，败血症，左心室功能不全，心动过缓等。次大面积肺栓塞急性肺栓塞不伴有全身性低血压（收缩压90mmHg），而合并右心室功能障碍或心肌损伤。低风险性肺栓塞排除大面积，次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。胸片超声检查结合 心电图 D-二聚 体检测临床辅 助检查肺栓塞疑诊动脉血气动脉血气检查lPE的筛选方法；l肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常；l 93有低碳酸血症；l 8695有肺泡-动脉血氧分压差P（Aa)O2增大。l后二者正常可能有助于排除较大的PE。l非特异性改变，需与病情相结合进
12、行分析 lT波倒置与ST段压低l动态观察心电图的变化心电图检查l 仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少数中量胸腔积液等。胸部X线检查超声心动图检查在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。 超声心动图为划分次大面积PTE的依据，提示慢性肺原性心脏病。间接征象：右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；
13、室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张； 三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这 些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病。直接征象：在右房或右室发现血栓。右心室壁增厚：如果5mm，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义，提示慢性肺心病。D-二聚体检测lD二聚体对PTE诊断的敏感性达92100，但其特异性较低，仅为4043左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D二聚体升高。在临床应用中，D二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量1cm及考虑有意义。肺血栓栓塞症的护理-观察病情抬高患肢，使其高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻静脉淤血，缓解肿胀和
14、疼痛，室温保持在25 C左右，严禁冷热敷，避免按摩或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。禁止在DVT的患肢输液肺血栓栓塞症的护理-DVT的护理对患者安全的宣教及告知：l 绝对卧床，限制肢体活动，保持大便通畅；l严禁挤压、按摩患肢，下肢不能过度屈曲，防止血栓脱落；l 避免剧烈咳嗽；l 外出检查安全事宜。肺血栓栓塞症的护理-防血栓脱落妊娠合并肺栓塞的发生率虽然只有0.09 0.7，但未治疗的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高达12.9% ，而经过治疗的患者的病死率仅有0.7%。妊娠合并肺栓塞的治疗根据分型主要采取抗凝和溶栓治疗。低分子肝素用于术后抗凝疗效肯定。对于大面积肺栓塞，宜溶栓。使用溶栓和抗凝药物后注
15、意观察，溶栓治疗最常见的并发症是出血，特别是对于刚手术后不久的患者。溶栓治疗: 对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结果。主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。溶栓疗法出血发生率为5%7%，致死者约1%。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注和逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。l指征为: 大块肺栓塞; PE伴休克; 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。治疗与护理治疗与护理l溶栓治疗绝对禁忌证: 活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。l相对禁忌证: 10 天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能
16、衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压200 mmHg，舒张压110 mm-Hg。治疗与护理l美国食品和药物管理局（FDA） 批准的溶栓方案：链激酶( SK) 负荷量25万U/30 min，继10 万U/h，维持24 小时静脉滴注。链激酶分子量高不通过胎盘，是常用溶栓剂。尿激酶( UK) 负荷量2000 U/ 0.454 ( kg10 min) ，继2000 U/0.454( kgh) ，维持12 24 小时静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物( rtPA) 100 mg /2 h，静脉滴注。用药前后测定血小板、凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。严重出血时可用氨基己酸对抗。溶栓治疗前的准备物品准备药物准备患者准备溶栓：rt -PA止血药物：鱼 精蛋白、立芷血 、止血定抢救药物：肾 上腺素、多巴胺 等静脉输液泵、 心电监护仪、 弹力绷带、 抢救车溶栓治疗前的准备-患者准备宣教内容：l绝对卧床，保持大便通畅，
