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1、 第四章第四章体格检查体格检查西南医院呼吸科陈永锋西南医院呼吸科陈永锋 体格检查是检测者利用自己的体格检查是检测者利用自己的感官感官和和简单工具简单工具 （如听诊器、血压计等）进行人体状况检查的方法（如听诊器、血压计等）进行人体状况检查的方法 。体格检查的基本要求体格检查的基本要求检查者检查者检查方法及要求检查方法及要求环境要求环境要求特殊情况时注意事项特殊情况时注意事项按顺序检查按顺序检查 基本检查方法基本检查方法视、触、叩、听、嗅等视、触、叩、听、嗅等 视诊视诊 利用视觉观察利用视觉观察 触诊触诊 手指尖和掌面感觉敏锐手指尖和掌面感觉敏锐感觉触诊法感觉触诊法浅部触诊法浅部触诊法深部触诊法深
2、部触诊法滑动触诊法滑动触诊法冲击触诊法冲击触诊法深压触诊法深压触诊法双手触诊法双手触诊法 叩诊叩诊直接叩诊法和直接叩诊法和 间接叩诊法间接叩诊法 听诊听诊 嗅诊嗅诊一般检查一般检查 一、一、全身状况全身状况 生命体征生命体征体温：测量方法、正常值及发热分度体温：测量方法、正常值及发热分度血压：测量方法、正常值、注意事项及意义血压：测量方法、正常值、注意事项及意义脉搏脉搏呼吸呼吸 发育发育 通常以年龄、智力和体格成长状态的关系通常以年龄、智力和体格成长状态的关系 体型体型 以腹上角区分为无力型、超力型、正力型以腹上角区分为无力型、超力型、正力型 营养状态营养状态 以皮肤黏膜色泽、光滑、弹性、皮下
3、以皮肤黏膜色泽、光滑、弹性、皮下 脂脂 肪、肌肉等区分为良好、中等、不良肪、肌肉等区分为良好、中等、不良 意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 最轻，可唤醒，正确应答最轻，可唤醒，正确应答意识模糊意识模糊 对时间、地点、人物的定向障碍对时间、地点、人物的定向障碍昏睡昏睡 强刺激方可唤醒、答非所问强刺激方可唤醒、答非所问昏迷昏迷 轻度轻度 意识大部分丧失、无自主运动、对声意识大部分丧失、无自主运动、对声 光无反应、对疼痛刺激有痛苦表情和肢体退缩等防御反应、光无反应、对疼痛刺激有痛苦表情和肢体退缩等防御反应、 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在中度中
4、度 剧烈刺激可出现防御反射、角膜反射剧烈刺激可出现防御反射、角膜反射 、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动深度深度 全身肌肉松弛、各种反射均消失全身肌肉松弛、各种反射均消失谵妄谵妄 以兴奋为主的特殊的意识障碍状态以兴奋为主的特殊的意识障碍状态 面容面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容贫血面容贫血面容肝病面容肝病面容肾病面容肾病面容甲亢面容：甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、突眼、兴奋等面容惊愕、眼裂增宽、突眼、兴奋等甲减面容：甲减面容：黏液性水肿面容黏液性水肿面容满月面容：满月面容：CushingCushing综合征及长期使用激素综合征及长期使用激素苦笑面容：苦笑面容：破伤
5、风破伤风丑陋面容：丑陋面容： 体位体位自动体位自动体位被动体位：被动体位：极度衰竭或意识丧失者极度衰竭或意识丧失者强迫体位：强迫体位：强迫仰卧位：强迫仰卧位：急性腹膜炎急性腹膜炎强迫侧卧位：强迫侧卧位：单侧胸膜病变单侧胸膜病变强迫坐位：强迫坐位：急性左心衰、哮喘和急性左心衰、哮喘和COPDCOPD急性加重急性加重强迫蹲位：强迫蹲位：先天性发绀性心脏病先天性发绀性心脏病强迫停立位：强迫停立位：心绞痛心绞痛辗转体位：辗转体位：胆结石、输尿管结石胆结石、输尿管结石角弓反张位：角弓反张位：破伤风破伤风 姿势姿势 步态步态蹒跚步态：蹒跚步态：鸭步。佝偻病、髋关节脱位等鸭步。佝偻病、髋关节脱位等醉酒步态：
6、醉酒步态：酒精中毒、小脑疾病等酒精中毒、小脑疾病等共济失调步态：共济失调步态：脊髓病变脊髓病变慌张步态：慌张步态：帕金森病帕金森病二、皮肤二、皮肤 包括视诊和触诊包括视诊和触诊 颜色颜色 有无苍白、发红、黄染、发绀及色素沉着有无苍白、发红、黄染、发绀及色素沉着 湿度与出汗湿度与出汗 弹性弹性 皮疹皮疹 瘀点、瘀斑、紫癜和血肿瘀点、瘀斑、紫癜和血肿 蜘蛛痣蜘蛛痣：分布于上腔静脉引流区域分布于上腔静脉引流区域 毛发毛发 水肿水肿： 其他其他三、淋巴结三、淋巴结（浅表）（浅表）耳前耳前耳后耳后枕后枕后颌下颌下颏下颏下颈部淋颈部淋巴结（颈前、颈后）巴结（颈前、颈后） 锁骨上（锁骨上（VirchowVi
7、rchow） 腋窝腋窝（尖群、内壁、外壁、前壁和后（尖群、内壁、外壁、前壁和后壁）壁） 滑车上滑车上腹股沟腹股沟（上群、下群）（上群、下群） 蝈窝蝈窝头颈部头颈部 一、眼一、眼 眼眉：眼眉：眉毛稀疏或脱落，见于黏液性水肿及垂体前叶功能眉毛稀疏或脱落，见于黏液性水肿及垂体前叶功能 眼睑：眼睑：有无眼睑下垂、单侧或双侧；有无水肿有无眼睑下垂、单侧或双侧；有无水肿 结膜：结膜：球结膜有无充血、水肿；有无苍白；有无出血点球结膜有无充血、水肿；有无苍白；有无出血点 巩膜：巩膜：黄染与黄疸黄染与黄疸 角膜：角膜： 瞳孔：瞳孔：形状、大小、瞳孔对光反射、集合反射形状、大小、瞳孔对光反射、集合反射 眼球：眼球
8、：有无眼球突出或凹陷、眼球运动、有无震颤有无眼球突出或凹陷、眼球运动、有无震颤二、耳二、耳包括外耳、乳突和听力。无发现有血液或脑脊液包括外耳、乳突和听力。无发现有血液或脑脊液 流出提示有颅底骨折流出提示有颅底骨折三、鼻三、鼻包括鼻外形、鼻中隔、有无出血及分泌物。重点包括鼻外形、鼻中隔、有无出血及分泌物。重点 是鼻窦的检查（额窦、筛窦和上颌窦）是鼻窦的检查（额窦、筛窦和上颌窦）四、口四、口口唇有无发绀、苍白、疱疹；口腔黏膜有无黏膜口唇有无发绀、苍白、疱疹；口腔黏膜有无黏膜 斑、鹅口疮；牙龈有无水肿、溢脓；伸舌有无偏斜、斑、鹅口疮；牙龈有无水肿、溢脓；伸舌有无偏斜、 震颤、地图舌、草莓舌、牛肉舌、
9、镜面舌等；咽后壁震颤、地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌等；咽后壁 有无淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大；有无口腔异味有无淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大；有无口腔异味 ，烂苹果味、尿味、肝臭味、大蒜味等，烂苹果味、尿味、肝臭味、大蒜味等五、颈部五、颈部 颈部血管颈部血管颈静脉充盈：颈静脉充盈：右心率、心包积液、上腔右心率、心包积液、上腔V V阻塞等阻塞等颈动脉搏动增强：颈动脉搏动增强：主闭、甲亢、重度贫血等主闭、甲亢、重度贫血等 甲状腺甲状腺触诊手法：触诊手法：甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度 气管气管胸胸 部部一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志 骨性标志骨性标志胸骨角：胸骨角：肩胛骨：肩胛骨：肩胛下角C
10、7C7棘突：棘突：肋脊角：肋脊角：肋骨计数的方式胸骨角、浮肋、肩胛下角、 C7C7棘突棘突 垂直线标志垂直线标志 前正中线（胸骨中线）锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛下角线 胸部陷窝胸部陷窝胸骨上窝、锁骨上窝、腋窝、肩胛间区等二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓 胸壁胸壁皮肤：有无红肿、溃疡、包块、黄疸、蜘蛛痣等静脉：有无曲张；静脉梗阻时血流方向的判断皮下气肿胸部压痛及叩痛肋间隙：三凹征 胸廓胸廓正常成人胸廓前后径：左右径约为1:1.51:1.5异常胸廓：异常胸廓： （1）扁平胸 （2）桶状胸 （3）佝偻病胸鸡胸佝偻病串珠漏斗胸肋膈沟 （4）脊柱畸形 单侧胸廓异常：单侧胸廓异常：单侧膨隆、塌陷，局部单侧
11、膨隆、塌陷，局部膨隆膨隆三、乳房三、乳房（一）正常：乳头位置约在锁骨中线锁骨中线第第4 4肋间肋间。两侧对称，大小基本相等，呈半球形。孕妇及哺乳期乳房增大，向前突出或下垂，乳晕扩大加深，其表面静脉扩张。（二）异常情况：1、一侧乳房小：多由于发育不全。2、一侧较大：多由于先天畸形、炎症或肿瘤。3、局部红肿热痛：多由于炎症。无热痛而发红 常见于肿瘤。4、乳房水肿：炎症和乳腺癌。5、乳头回缩：发育异常和癌变。6、乳头分泌物：乳腺导管病变。7、乳晕加深：妊娠后、Addison病等。8、皮肤局部下陷：乳腺癌早期体征。 （三）腋窝及锁骨上窝（四）乳房检查：1、检查体位：2、方法：将乳房分为四个象限，滑动触
12、诊。由浅入深，先健侧后患侧，先四周后中央，由外到内。检查左侧时：顺时钟。检查右侧时：逆时钟。3、正常乳房：触及小叶时，切勿误认为肿块。4、触诊内容： 1）硬度和弹性 2）压痛(tenderness) 局部压痛提示有炎症。 3）包块（masses） 部位部位：记录钟点和距离。大小大小：长、度、厚度。外形外形：规则、粘连、表面光滑程度。硬度硬度：柔软、囊性、中等硬度或极硬等。压痛压痛：活动度活动度：固定、活动 4）检查乳房后应仔细触诊腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大。及颈部淋巴结有无肿大。四、肺和胸膜四、肺和胸膜（一）视诊： 1 1、呼吸运动、呼吸运动（1 1）呼吸运动的调节）呼吸
13、运动的调节中枢神经：节律性自主呼吸是由延髓和脑桥通过膈神经 和肋间神经进行调节神经反射：如肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防 御性呼吸反射等呼吸化学感受器（外周及中枢）随意运动：有一定限度（2 2）吸气和呼气：）吸气和呼气：吸气是主动主动运动，呼气为被动被动运动（3 3）呼吸运动的方式：）呼吸运动的方式：腹式呼吸、胸式呼吸（4 4）呼吸运动的异常与临床意义）呼吸运动的异常与临床意义双侧增强:见于剧烈运动、代酸、气道阻塞单侧或局部增强:见于代偿性双侧减弱或消失:见于肺气肿、双侧胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹及碱中毒单侧减弱或消失:见于单侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚及大叶性肺炎2 2、呼吸频率、节
14、律及深度变化、呼吸频率、节律及深度变化（1）正常呼吸：12-20次/分，R/P为1：4（2）异常呼吸：呼吸频率变化：呼吸频率变化：呼吸加快呼吸加快：24次/分；见于发热、剧烈运动、大叶性肺炎、气胸、心功能不全等呼吸减慢呼吸减慢：12次/分；见于麻醉、镇静药物过量、颅内压增高等呼吸深度变化：呼吸深度变化：浅快浅快：见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等。 深快深快：见于剧烈运动、情绪激动。深长深长：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸（Kussmaulbreathing） 呼吸节律的变化：呼吸节律的变化：潮式呼吸潮式呼吸（Cheyen-stokess呼吸）：“浅慢深快浅慢暂停”的周期性呼吸间停呼吸间停呼吸
15、（Biots呼吸）：表现有规律呼吸几次后突然停止呼吸，间隔数秒钟后又开始呼吸，周而复始。机理：机理：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等。断续呼吸断续呼吸：多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然中断。见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部恶性肿瘤等叹息样呼吸叹息样呼吸：见于官能症双吸气呼吸双吸气呼吸/ /抽泣样呼吸抽泣样呼吸：连续两次吸气，类似哭时 的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期呼吸时相的变化：呼吸时相的变化：吸气相延长吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道狭窄，常伴有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）呼气相延长呼气相延长：主要见于哮喘和COPD。（二）触诊：1 1、胸廓扩张度、胸廓扩张度/ /呼吸动度呼吸动度方法：两手掌平放于患者胸前下部的对称部位，拇指沿肋缘指向剑突，在前正中线两侧对称部位正常：两侧动度对称异常情况异常情况：一侧活动减弱一侧活动减弱：肺不张、肿瘤、气胸、胸腔积液等双侧活动度减弱双侧活动度减弱：肺气肿、双侧胸膜炎等2 2、触觉语颤、触觉语颤/ /语音震颤语音震颤方法：检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患者胸壁两侧对称位置上，嘱患者发低调长音“衣”，感受到胸壁的震动。然后双手交
