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1、北京大学第一医院肾内慢性肾脏病. I （Chronic Kidney Disease)概念的转变Acute Renal FailureChronic Renal FailureAcute Kidney InjuryChronic Kidney Disease慢性肾脏病（CKD） 肾损害或GFR 60ml/min.1.73m2持续3个月以上 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析肾肾衰竭（“尿毒症”）51529GFR严严重43059GFR中度36089肾损伤肾损伤 ，GFR轻轻度290肾损伤肾损伤 ，GFR正常或1肾小球滤过率（GFR）描述分期血肌酐= 133mol/L，GF
2、R？基于肌酐的GFR估计公式基于肌酐的GFR估计公式推荐应用 eGFR (ml/min/1.73m2)175 血肌酐（mg/dL）-1.234 年龄 -0.179 女性0.79 专用计算软件以下情况不适宜应用GFR估计公式v高龄v严重营养不良或肥胖v肌病v瘫痪患者v素食者v急性肾衰竭v严重水肿影响Scr和GFR间关系模型的因素“两种族水平CKD-EPI公式”几个名词间的关系 Chronic kidney disease Chronic renal failure End stage renal disease中外指南肾功能分期关系肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）肌酐清除
3、率（占正常之%）1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) 2.陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社 ,2005.5.0 (442)5.0 (442) 血肌酐血肌酐 (Scr)(Scr) mg/dl (mg/dl ( mol/L)mol/L)ESRDChronic Renal Failurev Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment
4、66,70040,02243,52047,45853,02058,97011新世纪以来我国肾脏替代治疗人数*v调查对象：中国18岁以上的户籍居民； v 应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本 ； v定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（eGFR），白蛋白尿中国慢性肾脏病患病率的横断面调查 张路霞等。柳叶刀2012,379:815-822veGFR 500D) 与肾脏内分泌功能障碍有关尿毒症状发生机制Clinical Manifestation 血液系统表现 心血管系统表现 矿物质代谢紊乱及骨 代谢异常 胃肠道症状 神经系统表现 皮肤表现 易于感染 呼吸系统表现 内分泌代谢
5、失调 水电解质和酸碱平衡失调血液系统表现v贫血：ESRD必有的症状v 出血倾向v 白细胞异常EPO缺乏或相对不足 RBC生长抑制因子 RBC寿命缩短 铁和叶酸、蛋白的缺乏失血心血管系统表现 接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群 的10到30倍； ESRD患者死因中50为心血管疾病； 即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症 的增加。NEJM, 2008 左心室肥厚：压力容量负荷，体液因子 缺血性心脏病：AS性/非AS性 心功能障碍：舒张/收缩，症状性心力衰竭两大类 心肌疾病；动脉血管疾病 瓣膜病变 心包炎CKD患者心血管疾病的危险因素关于心和肾的两个名词 Cardio
6、-Renal Syndrome Cardio-Kidney Damage矿物质及骨代谢紊乱（MBD） 矿物质代谢紊乱：高磷、低钙继发性甲状旁腺功能亢进矿物质代谢紊乱本病致残的主要原因之一 临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断 发生机制： 钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性甲 旁亢，代谢性酸中毒等肾性骨营养不良 Renal Osteodystrophy矿物质及骨代谢紊乱（MBD）更大的威胁：病例77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰 竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。1993 1995 1997最常见的症状
7、 v 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出 血等v 发生机制：（1） 毒物刺激胃肠道粘膜（2） 水、电、酸碱平衡紊乱 胃肠道症状v 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 “uremic frost”v 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿v 皮肤和血管钙化皮肤表现易于感染 仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因； 原因：免疫功能异常； 感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道 特殊感染：结核，肝炎病毒神经系统表现 尿毒症脑病精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等扑翼样震颤，运动异常 尿毒症神经病变周围神经病变自主神经病变 认知功能障碍呼吸系统表现 口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒症肺 胸膜炎内分泌代谢失调 肾脏产生减少
8、：活性维生素D，EPO 肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素 性功能障碍 其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症水电解质和酸碱平衡失调 脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒Laboratory examinations 血常规（Hb） 尿常规 肾功能（小球功能、小管功能） 电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG误诊疾病消化科：胃十二指肠炎或肿瘤血液科：贫血待查内分泌科：糖尿病酮症酸中毒心血管科：高血压心脏病、高血压脑病Do not forget to examine renal function!思
9、考题 慢性肾脏病的诊断及分期？ 慢性肾脏病的主要临床表现？谢 谢*北京大学第一医院肾内科 张路霞慢性肾脏病. II （Chronic Kidney Disease)Chronic Renal Failurev Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv TreatmentDiagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾
10、功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？42慢性肾脏病（CKD） 肾损害或GFR 60ml/min.1.73m2持续3个月以上 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析肾肾衰竭（“尿毒症”）51529GFR严严重43059GFR中度36089肾损伤肾损伤 ，GFR轻轻度290肾损伤肾损伤 ，GFR正常或1肾小球滤过率（GFR）描述分期Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？44ARF or CRF? or A on C?病史
11、贫血/钙磷代谢紊乱双肾大小和结构指甲肌酐Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？46What Is the Cause of CRF 检查原发病的意义 检查手段 病史、症状、体征 化验 影像 肾活检Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？48 感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱
12、心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠促进肾功能恶化的因素Diagnosis WorkflowUnderlying kidney DiseaseRenal FailureCRFStage of CKDA on CRF CRFAccelerating factorsTreatment 是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患者治疗的全过程。非肾脏替代治疗非肾脏替代治疗I.延缓肾功能恶化速度II.积极去除诱因III.CRF并发症的治疗I. 延缓肾功能恶化速度eGFR Slope%30ml/min, 首选ACEI或ARB当Ccr 1g/day)Others L
13、ipid-lowering: LDL100mg/dL (Statins) Controlling blood glucose:HbA1c7%综合性、个体化的治疗 感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠II. 积极去除诱因II. 积极去除诱因 肾功突然恶化，血压不 纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿 体位性低血压，心率加快 消化道大量出血有效循环血容量不足处理 饮水、补液、不限盐II. 积极去除诱因 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染 的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿 常见的肾外感染在呼吸道、消化道感 染处理 非肾毒性抗菌药物的
14、有效治疗II. 积极去除诱因 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉 的痉挛，使肾血流量下降。 高血压可导致心力衰竭严重高血压处理 限盐、利尿、透析； 扩血管治疗； 长期高血压降压勿过快过急。II. 积极去除诱因 左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速心力衰竭处理 一般心衰处理 强调包括透析在内的脱水治疗 有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要III. CRF并发症的治疗1）促进毒物排泄 ：吸附剂治疗和肠道清除治疗； 2）纠正贫血目标：Hb 11-12g/dL；治疗：EPO（高血压，头痛，癫痫）补充造血原料（铁，叶酸）III. CRF并发症的治疗3）纠正矿
15、物质代谢紊乱、防治肾性骨病；碳酸钙，活性维生素D2）纠正水电解质平衡紊乱代谢性酸中毒：碳酸氢钠CKD的一体化治疗（Integrated Therapy)控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展防治并发症透析准备适时透析纠正营养不良 避免高蛋白饮食严格控制血糖严格控制血压降低蛋白尿调脂（他汀类药物/酮酸）饮食(LPD+必需氨基酸)其他心血管疾病贫血酸中 毒等钙磷代谢 和骨病Treatment 对CKD 5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。肾脏替代治疗 Renal Replacement TherapyRRT when？广义上讲：内科保守治疗不能解决非糖尿病Ccr10ml/min,糖尿病 Ccr15ml/min或Ccr虽高于此标准，但出现严重的 尿毒症症状2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数2.0/w,相当于：GFR10.5ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 血液透析 Hem
