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1、 第二章第二章 心系疾病心系疾病中医内科学中医内科学第一节第一节 心心 悸悸v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要一、定义一、定义心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不 安，甚则不能自主的一种病证，临床一 般多呈发作性，每因情志波动或劳累过 度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健 忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊 悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。【概 述】1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主2、特点：心悸的发生多呈阵发性，也可呈持续性；3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或过劳引起；4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕 、健忘、耳鸣。5、分类：病情较轻者为惊悸；病情较
2、重者为怔忡。【概 述】二、文献摘要 病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略 和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“ 心中悸”及“惊悸”等。 临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪 ，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 病因病机：素问平人气象论：“左乳下 ，其动应衣，宗气泄也”。 临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以 炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。【概 述】三、范围 心律失常：心动过速、心 动过缓、期前收缩、心房颤动 或扑动、心悸为主症房室传导 阻滞、病态窦房结综合征、预 激综合征心功能不全、心肌炎 、一部分神经官能症心悸为主症【概 述】v概述v病因病机v诊查要点 v辨证
3、论治v预防调护v结语v临证备要心悸心悸一、病因 （以示意图讲解）1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当【病因病机 】二、病机 病位及涉及脏腑病性 病机关键 病势（疾病演变及走势 ） 病位在心，而与肝、 脾、肾、肺四脏密切 相关。 【病因病机】一、诊断依据 诊断依据 主症自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动 过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解 ，神情紧张，心慌不安，不能自主。 兼症 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖 乏力，头晕等症。 中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促 ，汗出肢冷，或见晕厥。 脉象 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发 因素 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、
4、 饱食等【诊查要点 】二、病证鉴别惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸与卑揲 【诊查要点 】三、 相关检查 1、心电图检查：2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片 ： 3、动态心电图监测： 4、心室晚电位检测： 检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是 快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动 的性质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑 动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综 合征及预激综合征等。有助于明确诊断。 有助于诊断有无心律失常。 判断缺血性心脏病与心梗后 恶性心律失常与猝死【诊查要点 】1辨标本虚实2辨病位(心悸的病位在心)一、辨证要点 【辨证论治 】虚者系指脏
5、腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损 ；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心 。二、 治疗原则虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。【辨证论治 】1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。注 ：三、 证治分类 （一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证 【辨证论治 】1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避 免情志为害，减少发病。 2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸
6、收、低 脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶 。 3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合 。 4. 坚持长期治疗，积极治疗原发证。【预防调护 】结语 临床特征：病 因：病 位：病 机：治 法：用 药：【结语 】体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。 在心，与肝、脾、肺、肾有关。 当分清标本虚实 。 虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。 因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物 实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心 神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；可配合安神之品自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主临证备要及前沿动态 1中医脉象变化与辨证的关系：
7、2中医脉象变化与心律失常的关系：3心悸不可以一方一概治之：4心悸应辨病辨证相结合：5心律失常的急危重症及处理：【临证备要及前沿动态 】心悸辨证论治简表（1）证型 症 状 舌 脉 治 法 方 药 心虚 胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐 卧不安，不寐多梦而易惊 醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细 略数或细弦 镇惊定志养心安神 安神定志丸 心血 不足 心悸气短，头晕目眩，失 眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细 弱 补血养心益气安神 归脾汤 阴虚 火旺 心悸易惊，心烦失眠，五 心烦热，口干，盗汗，思 虑劳心则症状加重，伴耳 鸣腰酸，头晕目眩，急躁 易怒舌红少津，苔 少或无，脉象 细数 滋
8、阴清火养心安神 天王补心丹 合朱砂安神 丸 心阳 不振 心悸不安，胸闷气短，动 则尤甚，面色苍白，形寒 肢冷 舌淡苔白，脉 象虚弱或沉细 无力 温补心阳 安神定悸 桂枝甘草龙 骨牡蛎汤合 参附汤 【辨证论治 】心悸辨证论治简表（2）证型 症 状 舌 脉 治 法 方 药 水饮 凌心心悸眩晕，胸闷痞满， 渴不欲饮，小便短少， 或下肢浮肿，形寒肢冷 ，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔 白滑，脉象 弦滑或沉细而滑 振奋心阳 化气行水 宁心安神 苓桂术甘汤 瘀阻 心脉心悸不安，胸闷不舒， 心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或 有瘀斑，脉涩或结或代 活血化瘀理气通络 桃仁红花煎 合桂枝甘草 龙骨牡蛎汤
9、痰火 扰心心悸时发时止，受惊易 作，胸闷烦躁，失眠多 梦，口干苦，大便秘结 ，小便短赤 舌红，苔黄 腻，脉弦滑 清热化痰 宁心安神 黄连温胆汤 【辨证论治 】临床表现：1、素问痹论： “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 2、素问三部九候论：“参伍不调者病。”3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 【概 述】病因病机： 1、 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” 。 2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗 气泄也”。3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无 所定，故气乱矣”。4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“ 寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。 5、成无
10、己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱 ，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心 主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时， 血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且 “虚微动亦微，虚甚动亦甚”。【概 述】临床治疗： 1、金匮要略提出了基本治则，并 以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者 血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、医林改错重视瘀血内阻导致心 悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。【概 述】体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱 久病伤正，耗损气阴 劳倦太过伤脾心虚胆怯忧思
11、不解，心气郁结大怒伤肝 大恐伤肾阴虚于下，火逆于上痹证日久七情所伤嗜食醇酒厚味、煎炸炙博药物过量或毒性较剧心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸 气血阴阳亏乏药食不当【病因病机 】病因（以示意图讲解）感受外邪心神失养心神动摇忤犯心神突遇惊恐阴血暗耗，不能养心怒则气逆 恐则精却心血运行受阻痹阻心脉内舍于心痰火上扰蕴热生痰损伤心阴耗伤心气动撼心神病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日 久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而 虚证也可因虚致实。【病因病机 】病机关键 虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。
12、 【病因病机 】病势（疾病演变及走势） 【病因病机 】病 机 转 化心气虚（心气不足，心血不足，心 脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚） 阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或 水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴 阴阳俱损 心阳暴脱 厥脱 惊悸与怔忡鉴别点 惊悸 怔忡 病因 外受惊扰，内有所 虚 内因所致，心自悸动 病情 时作时止，不发时 一如常人 终日心悸不安，难以 自持，稍劳尤甚 性质 虚实错杂 以虚为主 相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重 【诊查要点 】心悸与奔豚 相同相同 不同不同 病变脏腑 发作特点 心悸心悸 心胸躁动不安 心 心中剧烈跳动 奔豚奔豚 少腹 上下冲逆 【诊查要点 】心悸与卑揲
13、相同 不同 病机病因情志发作特点 心心 悸悸 胸中 不安心血不足 心跳，有 时坐卧不 安 无情志 异常 促、结、 代、疾、 迟等 卑卑 揲揲 痞塞 痞塞不欲 食 以神志异 常为主 以神志 异常为 主 无上述脉 象 【诊查要点 】心虚胆怯证 主证：主证： 兼证：兼证： 舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加常用药及加减减 ： 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦 气血亏损，心虚胆怯，心神失养， 神摇不安镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减 【辨证论治 】心血不足证 主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉：
14、 病机概要：病机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及常用药及加减加减： 心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华 ，倦怠乏力，纳呆食 少 舌淡红，脉细弱 心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤加减 【辨证论治 】阴虚火旺证 主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减 ： 心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头 晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 滋阴清火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减 【辨证论治 】心阳不振证
15、主证：主证： 兼证：兼证： 舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及常用药及加减加减： 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，无以温养心神 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 【辨证论治 】水饮凌心证 主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及常用药及加减加减 ： 心悸眩晕，胸闷痞满 渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形 寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心， 扰乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减 【辨证论治 】瘀阻心脉证主证：主证： 兼证：兼证： 舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药常用
