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1、暴暴 泻泻(一):概 念泄泻是由脾胃运化功能失职,湿邪内盛所致 排便次数增多,粪便稀溏,甚至泻出如水样为主 症的病证。泄者,泄漏之意,大便稀溏,时作时止,病势较 缓;泻者,倾泻之意,大便如水倾注而直下,病势较 急。概概 述述故前贤以大便溏薄势缓者为泄,大便清稀如水而 直下者为泻。但临床所见,难于截然分开,故合 而论之。本病证是一种常见的脾胃肠病证,一年四季均可 发生,但以夏秋两季为多见。 素问玄机原病式火类:“暴注,卒暴注泄液 ,胃肠热甚而传化失常,火性疾速,故如是也” 病位:在脾胃、大肠、小肠,与肝肾关系密切 。 病性:以邪实为主。 季节性:四季均可发病,以夏秋季多见。(二):沿革 1.名称
2、:内经始称为“泄”,如“濡泄”、“洞泄” 、“飧泄”、“注泄”等。难经有五泄之分,汉唐方书多称“下利”,宋代以后统称“泄泻”。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“大肠泄”者 ,名称虽多,但都不离“泄泻”二字。2.病因病机及治疗: 内经认为风、寒、湿、热皆能引起泄泻,且 与饮食、起居有关。 “春伤于风,夏生飧泄。”“清气在下,则生飧泄”“湿胜则濡泄 。” “暴注下迫,皆属于热。”“澄彻清冷,皆属于寒” “饮食不 节,起居不时者,入五脏则膜满闭塞,下为飧泄。” 金匮要略提出虚寒下利的症状、治法和方药 。 “下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四进汤主之。”宋陈无择认为情志失调亦可引起泄泻。三因极一
3、病证方论 “喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动, 脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。” 景岳全书泄泻指出病位主要在于脾胃,在治 疗方面,提出“以利水为上策”但分利之法亦不可滥 用,否则“愈利愈虚” 医宗必读泄泻提出治泻九法:淡渗、升提、 清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。(三):范 围急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结 核等肠道疾病,以腹泻为主要表现者,均可参考 本篇辨证论治。其他疾病伴见泄泻者,除治疗原发疾病外,在辨 治方面亦可与本篇联系互参。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠。 致病原因,有感受外邪,饮食所伤,情志失调及 脏腑虚弱等,但主要关键在于脾胃运化功能失调 。 病理因素主要是湿,故医
4、宗必读有“无湿不 成泻”之说。 脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。病病 因因 病病 机机急性暴泻以湿盛为主,多因湿盛伤脾,或食滞生 湿,壅滞中焦,脾不能运,脾胃不和,水谷清浊 不分所致,病属实证。 慢性久泻以脾虚为主,多由脾虚健运无权,水谷 不化精微,湿浊内生,混杂而下,发生泄泻。肝 气乘脾,或肾阳虚衰所引起的泄泻,也多在脾虚 的基础土产生的,病属虚证或虚实夹杂证。1感受外邪:六淫之邪伤人,肠胃功能失调,皆能使人发生泄泻,但其中以湿为主,常夹寒、热、暑等病邪。感受外湿困遏脾阳水谷相杂而下外感寒邪 或暑热邪泻 泄脾运失司侵袭皮毛肺卫直接影响脾胃脾胃功能失调运化失常 清浊不分外伤风邪夹湿邪乱肠胃2
5、饮食所伤:脾为仓廪之官,胃为水谷之府,故饮食不当常可导致泄泻。饮食过量饮食过量脾脾 胃胃运运 化化 失失 健健泻泻 泄泄过食肥甘过食肥甘宿滞内停宿滞内停呆胃滞脾呆胃滞脾 湿热内蕴湿热内蕴传传 导导 失失 职职升升 降降 失失 调调水水 谷谷 停停 为为 湿湿 滞滞恣啖生冷恣啖生冷寒食交阻寒食交阻误食酸腐误食酸腐 不洁之物不洁之物伤及脾胃伤及脾胃3情志失调郁怒伤肝忧思气结肝失疏泄 木横乘土泻 泄素体脾虚湿盛 运化不利脾胃受制 运化失常水谷不归正化 下趋肠道脾运蹇滞情志刺激 精神紧张 怒时进食土虚木贼,肝脾失调景岳全书泄泻云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃, 故但有所犯,即随触而发
6、,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然”。4脾胃虚弱因长期饮食 失调,劳倦 内伤,久病 缠绵清气下陷 水谷糟粕 混夹而下不能受纳 水谷和运 化精微泻 泄脾胃虚弱 中阳不健 运化无权5肾阳虚衰久病之后 肾阳损伤水谷不化年老体衰 阳气不足 命门火衰泻 泄不能助脾腐熟水谷景岳全书泄泻指出:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也”。(一):诊断要点1.症状:以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多,粪质清稀甚则如水样;或次数不多,粪质清稀;或泻下完谷不化。诊断与鉴别诊断诊断与
7、鉴别诊断2.病史:常先有腹胀腹痛,旋即泄泻。暴泻起病急,泻下急迫雨量多,多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致;久泻起病缓,泻下势缓而量少,且有反复发作病史,多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。3.相关检查:大便镜检,钡剂灌肠,X线检查,肠道内窥镜检查,有助于诊断与鉴别诊断。(二):鉴别诊断 1与痢疾相鉴别泻泻 泄泄 痢痢 疾疾相同点相同点均表现为便次增多,粪质稀薄,且病变部位均在肠间不同点不同点泄泻以排便次数增多,粪便稀溏,甚 至泻出如水祥为主症。泄泻亦可有腹 痛,多与肠鸣腹胀同时出现,其痛便 后即减。痢疾之腹痛是与里急后重同时出现, 其痛便后不减。痢疾以腹痛,里急后 重,便下赤白粘液为主
8、症。2与霍乱相鉴别霍霍 乱乱 泻泻 泄泄相同点相同点均有大便稀薄,或伴有腹痛,肠鸣。不同点不同点霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证,发病 特点是起病急、变化快、病情凶险。 起病时突 然腹痛,继则吐泻交作,亦有少数病例不见腹 痛而专为吐泻者。 所吐之物均为未消化之食物,气味酸腐热臭; 所泻之物多为夹有大便的黄色粪水,或如米泔 而不甚臭秽,常伴恶寒、发热,部分病人在吐 泻之后,津液耗伤,筋失濡养而发生转筋,腹 中绞痛;若吐泻剧烈,则见面色苍白,目眶凹 陷,指螺皱瘪,汗出股冷等阴竭阳亡之危象。泄泻仅以排便异常为主要表现,粪 质稀溏,便次频多,发生有急有缓 ,且不伴有呕吐。(一):辨证要点 1.辨暴泻
9、与久泻 暴泻者起病较急,病程较短,泄泻次数频多 久泻者起病较缓,病程较长,泄泻呈间歇性发作2辨虚实 急性暴泻,泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减, 多属实证; 慢性久泻,病程较长反复发作,腹痛不甚,喜温 喜按,神疲肢冷,多属虚证。辨证论治辨证论治3.辨寒热 大便清稀,或完谷不化者,多属寒证; 大便色黄褐而臭,泻下急迫,肛门灼热者,多属热证 。4.辨证候特征 外感泄泻,多挟表证,当进一步辨其属于寒湿、湿热 与暑湿。寒湿泄泻,舌苔白腻,脉象濡缓,泻多鹜淆;湿热泄泻,舌苔黄腻而脉象濡数,泻多如酱黄色;暑湿泄泻,多发于夏暑炎热之时,除泄泻外,尚有胸脘 痞阅,舌苔厚腻。 食滞肠胃之泄泻,以腹痛肠鸣,粪便臭
10、如败卵,泻后 痛减为特点;肝气乘脾之泄泻,以胸胁胀闷,嗳气食少,每因情 志郁怒而增剧为特点; 脾胃虚弱之泄泻,以大便时溏时泻,夹有水谷不化 ,稍进油腻之物,则大便次数增多,面黄肢倦为特 点; 肾阳虚衰之泄泻,多发于黎明之前,以腹痛肠鸣, 泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软为特点。 泄泻病变过程较为复杂,临床往往出现虚实兼挟,寒 热互见,故而辨证时,应全面分析。 (二):治疗要点 治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主,应着重化湿,参以淡渗利湿,根据寒湿、湿热与暑湿的不同,分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法,结合健运脾胃;慢性久泻以脾虚为主,当以健运脾气为要,佐以化湿利湿;若夹有肝郁者,宜配合抑
11、肝扶脾;肾阳虚衰者,宜补火暖土。 (三):分证论治1.寒湿泄泻 主症:泻下清稀,甚至如水样,有时如鹜溏(脾失健 运,升降失调, 水谷不化,清浊不分,肠腑传导失 司,)。 兼次症:腹痛肠鸣(寒湿内盛,肠胃气机受阻),脘 闷食少(寒湿困脾),或兼有恶寒发热,鼻塞头痛, 胶体酸痛(风寒袭表)。 舌脉:薄白或白腻,脉濡缓。 治法:芳香化湿,疏表散寒。 方药:藿香正气散。本方既能疏风散寒,又能化湿除满,健脾宽中 ,调理脾胃,使湿浊内化,风寒外解,脾胃功 能得到恢复,而泄泻自止。 藿香:辛温散寒,芳香化湿; 白术、茯苓、陈皮、半夏:健脾除湿; 厚朴、大腹皮:理气消满,疏利气机; 紫苏、白芷:解表散寒。加减
12、: 若感受暑湿,或饮食不慎,引起泄泻,可用 纯阳正气丸,服用 简便,疗效较好。若表邪 较重,周身困重而骨节酸楚者,可加剂芥、 防风以增疏风散寒之力。 若湿邪偏重,胸闷腹胀尿少,肢体倦怠,苔 自腻者,应看重化 湿利湿,可用胃苓汤以健 脾燥湿,淡渗分利。2.湿热泄泻 主症:腹痛即泻,泻下急迫,势如水注(感受湿热, 热邪类火,火性 急迫),或泻而不爽(湿热互结, 腑气不畅),粪色黄褐而臭(湿 热下注)。 兼次症:烦热口渴,小便短赤,肛门灼热(湿热下注 ) 舌脉:舌质红,苔黄腻。脉濡数或滑数。 治法:清热利湿。 方药:葛根芩连汤。本方用于湿热由表人里,内陷阳明,泻下臭秽 ,身热日干,苔黄,脉数等症。葛
13、根:为君,既能解表清热,又能升清止泻,黄芩、黄连:苦寒清热燥湿。加减:可加金银花助其清热之力;茯苓、木通、车前 子增强利湿之敖,使其湿热分消,则泄泻可止。若病情较轻者,可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热,证见胸腹满闷,口不渴,或渴不 欲饮,舌苔微黄厚腻,脉濡缓者,可合平胃散燥 湿宽中。 若挟食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞 。 3暑湿泄泻 主症:夏季盛暑之时,泄泻(暑湿之邪下迫肠道,分 清泌浊失职,水谷糟粕混杂而下),腹痛、泻下如水 (暑湿困遏于脾,滞留于肠,脾失健运,腑失通降, 水谷不化,传导失司),暴急量多,粪色黄褐(暑热 与火同类)。 兼次症:发热心烦,胸闷脘痞,泛恶纳来,自汗面垢
14、 ,口渴尿赤(暑热夹湿伤于气分)。 舌脉:舌质红,苔黄厚而腻。脉濡数。 治法:清暑化湿 方药:黄莲香薷饮。 本方清解暑热,化湿和中,用于暑湿犯表,困遏脾胃之身热烦渴,胸闷脘痞 ,呕吐下痢等症。 黄连:苦寒清热,兼能燥湿为君, 香薷、厚朴:祛暑化湿,行气除满加减: 可加半夏、陈皮和胃降逆,茯苓、苍术、泽 泻健脾燥湿,分利二便。 若暑湿伤气,膀胱气化不利,小溲短赤者, 可加六一散清暑利湿。 若湿阻中焦,胸脘痞闷,泛恶欲吐者,加藿 香、佩兰芳化湿浊,理气和中。 若津液受损,口渴引饮者,酌加白茅根、芦 根、天花粉等清热生津。 食滞肠胃 主症:腹痛肠鸣(饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃, 传化失常),泻后痛
15、减(腐浊之邪得以外出),泻下 粪便臭如敗卵,夹有不消化之物(宿食不化,则浊气 上逆)。 兼次症:脘腹痞满(饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃 ,传化失常),嗳腐酸臭,不思饮食(宿食不化,则 浊气上逆)。 舌脉:舌苔垢浊或厚腻。脉滑大。 治法:消食导滞。 方药:保和丸。本方消食导滞为主。并能和胃除湿, 常用于饮食过度,宿食内停,脘痞腹痛,嗳腐呕吐, 写下臭如敗卵等症。 山楂、神曲、莱菔子:消导食滞,宽中除满为主药;陈皮、半夏、茯苓:和 胃祛湿; 连翘:消食滞之郁热。加减: 若食滞较重,脘腹胀满,泻下不爽者,可因 势利导,采用“通因通用”之法,加大黄、枳实 、槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞,清利湿热 。若
16、积滞化热者加黄连,呕吐甚者加法半夏、 蔻仁和胃降逆止呕。肝气乘脾 主症:肠鸣攻痛(肝失条达,横逆侮脾,气滞于中 则腹痛),腹痛即泻(脾运无权,水谷下趋),泻 后痛缓,每因抑郁恼怒或情绪紧张 而诱发。 兼次症:平素多有胸胁胀闷,嗳气食少(肝失疏泄 ,脾虚不运),矢气频作。 舌脉:舌苔薄白或薄腻。脉细弦。 治法:抑肝扶脾。 方药:痛泻要方。 本方泻肝补脾,主要用于肝郁脾虚之痛泻。白术:健脾补虚;白芍:养血柔肝; 陈皮:理气醒脾;防风:升清止泻。 还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。 加减: 若夹有湿热,大便夹有粘液,可加黄连、黄 芩等清肠化湿。 若反覆发作不已者,可适当加入酸涩收敛之 品,如乌梅、木瓜、诃子等。 若脾气虚弱者,可加服参苓白术丸。若证情 平稳时,可服逍遥丸以善后。 6.脾胃虚弱 主症:大便时溏时泻,反复发作。稍有饮食不慎,大 便次数即增多,夹 见水谷不化(脾胃虚