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1、暴暴 泻泻（一）：概 念泄泻是由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致 排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主 症的病证。泄者，泄漏之意，大便稀溏,时作时止，病势较 缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较 急。概概 述述故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而 直下者为泻。但临床所见，难于截然分开，故合 而论之。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可 发生，但以夏秋两季为多见。 素问玄机原病式火类：“暴注，卒暴注泄液 ，胃肠热甚而传化失常，火性疾速，故如是也” 病位：在脾胃、大肠、小肠，与肝肾关系密切 。 病性：以邪实为主。 季节性：四季均可发病，以夏秋季多见。（二）：沿革 1.名称
2、：内经始称为“泄”，如“濡泄”、“洞泄” 、“飧泄”、“注泄”等。难经有五泄之分，汉唐方书多称“下利”，宋代以后统称“泄泻”。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“大肠泄”者 ，名称虽多，但都不离“泄泻”二字。2.病因病机及治疗： 内经认为风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且 与饮食、起居有关。 “春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄”“湿胜则濡泄 。” “暴注下迫，皆属于热。”“澄彻清冷，皆属于寒” “饮食不 节，起居不时者，入五脏则膜满闭塞，下为飧泄。” 金匮要略提出虚寒下利的症状、治法和方药 。 “下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四进汤主之。”宋陈无择认为情志失调亦可引起泄泻。三因极一
3、病证方论 “喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动， 脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。” 景岳全书泄泻指出病位主要在于脾胃，在治 疗方面，提出“以利水为上策”但分利之法亦不可滥 用，否则“愈利愈虚” 医宗必读泄泻提出治泻九法：淡渗、升提、 清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。（三）：范 围急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结 核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考 本篇辨证论治。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨 治方面亦可与本篇联系互参。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠。 致病原因，有感受外邪，饮食所伤，情志失调及 脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃运化功能失调 。 病理因素主要是湿，故医
4、宗必读有“无湿不 成泻”之说。 脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。病病 因因 病病 机机急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生 湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊 不分所致，病属实证。 慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷 不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝 气乘脾，或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚 的基础土产生的，病属虚证或虚实夹杂证。1感受外邪：六淫之邪伤人，肠胃功能失调，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。感受外湿困遏脾阳水谷相杂而下外感寒邪 或暑热邪泻 泄脾运失司侵袭皮毛肺卫直接影响脾胃脾胃功能失调运化失常 清浊不分外伤风邪夹湿邪乱肠胃2
5、饮食所伤：脾为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。饮食过量饮食过量脾脾 胃胃运运 化化 失失 健健泻泻 泄泄过食肥甘过食肥甘宿滞内停宿滞内停呆胃滞脾呆胃滞脾 湿热内蕴湿热内蕴传传 导导 失失 职职升升 降降 失失 调调水水 谷谷 停停 为为 湿湿 滞滞恣啖生冷恣啖生冷寒食交阻寒食交阻误食酸腐误食酸腐 不洁之物不洁之物伤及脾胃伤及脾胃3情志失调郁怒伤肝忧思气结肝失疏泄 木横乘土泻 泄素体脾虚湿盛 运化不利脾胃受制 运化失常水谷不归正化 下趋肠道脾运蹇滞情志刺激 精神紧张 怒时进食土虚木贼，肝脾失调景岳全书泄泻云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃， 故但有所犯，即随触而发
6、，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。4脾胃虚弱因长期饮食 失调，劳倦 内伤，久病 缠绵清气下陷 水谷糟粕 混夹而下不能受纳 水谷和运 化精微泻 泄脾胃虚弱 中阳不健 运化无权5肾阳虚衰久病之后 肾阳损伤水谷不化年老体衰 阳气不足 命门火衰泻 泄不能助脾腐熟水谷景岳全书泄泻指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。（一）：诊断要点1.症状：以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。诊断与鉴别诊断诊断与
7、鉴别诊断2.病史：常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。暴泻起病急，泻下急迫雨量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。3.相关检查：大便镜检，钡剂灌肠，X线检查，肠道内窥镜检查，有助于诊断与鉴别诊断。（二）：鉴别诊断 1与痢疾相鉴别泻泻 泄泄 痢痢 疾疾相同点相同点均表现为便次增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间不同点不同点泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚 至泻出如水祥为主症。泄泻亦可有腹 痛，多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便 后即减。痢疾之腹痛是与里急后重同时出现， 其痛便后不减。痢疾以腹痛，里急后 重，便下赤白粘液为主
8、症。2与霍乱相鉴别霍霍 乱乱 泻泻 泄泄相同点相同点均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。不同点不同点霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，发病 特点是起病急、变化快、病情凶险。 起病时突 然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹 痛而专为吐泻者。 所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭； 所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔 而不甚臭秽，常伴恶寒、发热，部分病人在吐 泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹 中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹 陷，指螺皱瘪，汗出股冷等阴竭阳亡之危象。泄泻仅以排便异常为主要表现，粪 质稀溏，便次频多,发生有急有缓 ，且不伴有呕吐。（一）：辨证要点 1.辨暴泻
9、与久泻 暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多 久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作2辨虚实 急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减， 多属实证； 慢性久泻，病程较长反复发作，腹痛不甚，喜温 喜按，神疲肢冷，多属虚证。辨证论治辨证论治3.辨寒热 大便清稀，或完谷不化者，多属寒证； 大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证 。4.辨证候特征 外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热 与暑湿。寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜淆；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘 痞阅，舌苔厚腻。 食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭
10、如败卵，泻后 痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情 志郁怒而增剧为特点； 脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化 ，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特 点； 肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣， 泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。 泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼挟，寒 热互见，故而辨证时，应全面分析。 （二）：治疗要点 治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃；慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑
11、肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。 （三）：分证论治1.寒湿泄泻 主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏（脾失健 运，升降失调， 水谷不化，清浊不分，肠腑传导失 司，）。 兼次症：腹痛肠鸣（寒湿内盛，肠胃气机受阻），脘 闷食少（寒湿困脾），或兼有恶寒发热，鼻塞头痛， 胶体酸痛（风寒袭表）。 舌脉：薄白或白腻，脉濡缓。 治法：芳香化湿，疏表散寒。 方药：藿香正气散。本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中 ，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解，脾胃功 能得到恢复，而泄泻自止。 藿香：辛温散寒，芳香化湿; 白术、茯苓、陈皮、半夏：健脾除湿； 厚朴、大腹皮：理气消满，疏利气机； 紫苏、白芷：解表散寒。加减
12、： 若感受暑湿，或饮食不慎，引起泄泻，可用 纯阳正气丸，服用 简便，疗效较好。若表邪 较重，周身困重而骨节酸楚者，可加剂芥、 防风以增疏风散寒之力。 若湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔 自腻者，应看重化 湿利湿，可用胃苓汤以健 脾燥湿，淡渗分利。2.湿热泄泻 主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注（感受湿热， 热邪类火，火性 急迫），或泻而不爽（湿热互结， 腑气不畅），粪色黄褐而臭（湿 热下注）。 兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热（湿热下注 ） 舌脉：舌质红，苔黄腻。脉濡数或滑数。 治法：清热利湿。 方药：葛根芩连汤。本方用于湿热由表人里，内陷阳明，泻下臭秽 ，身热日干，苔黄,脉数等症。葛
13、根：为君，既能解表清热，又能升清止泻，黄芩、黄连：苦寒清热燥湿。加减：可加金银花助其清热之力；茯苓、木通、车前 子增强利湿之敖，使其湿热分消，则泄泻可止。若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不 欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓者，可合平胃散燥 湿宽中。 若挟食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞 。 3暑湿泄泻 主症：夏季盛暑之时，泄泻（暑湿之邪下迫肠道，分 清泌浊失职，水谷糟粕混杂而下），腹痛、泻下如水 （暑湿困遏于脾，滞留于肠，脾失健运，腑失通降， 水谷不化，传导失司），暴急量多，粪色黄褐（暑热 与火同类）。 兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳来，自汗面垢
14、 ，口渴尿赤（暑热夹湿伤于气分）。 舌脉：舌质红，苔黄厚而腻。脉濡数。 治法：清暑化湿 方药：黄莲香薷饮。 本方清解暑热，化湿和中，用于暑湿犯表，困遏脾胃之身热烦渴，胸闷脘痞 ，呕吐下痢等症。 黄连：苦寒清热，兼能燥湿为君， 香薷、厚朴：祛暑化湿，行气除满加减： 可加半夏、陈皮和胃降逆，茯苓、苍术、泽 泻健脾燥湿，分利二便。 若暑湿伤气，膀胱气化不利，小溲短赤者， 可加六一散清暑利湿。 若湿阻中焦，胸脘痞闷，泛恶欲吐者，加藿 香、佩兰芳化湿浊，理气和中。 若津液受损，口渴引饮者，酌加白茅根、芦 根、天花粉等清热生津。 食滞肠胃 主症：腹痛肠鸣（饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃， 传化失常），泻后痛
15、减（腐浊之邪得以外出），泻下 粪便臭如敗卵，夹有不消化之物（宿食不化，则浊气 上逆）。 兼次症：脘腹痞满（饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃 ，传化失常），嗳腐酸臭，不思饮食（宿食不化，则 浊气上逆）。 舌脉：舌苔垢浊或厚腻。脉滑大。 治法：消食导滞。 方药：保和丸。本方消食导滞为主。并能和胃除湿， 常用于饮食过度，宿食内停，脘痞腹痛，嗳腐呕吐， 写下臭如敗卵等症。 山楂、神曲、莱菔子：消导食滞，宽中除满为主药；陈皮、半夏、茯苓：和 胃祛湿； 连翘：消食滞之郁热。加减： 若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因 势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实 、槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热 。若
16、积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、 蔻仁和胃降逆止呕。肝气乘脾 主症：肠鸣攻痛（肝失条达，横逆侮脾，气滞于中 则腹痛），腹痛即泻（脾运无权，水谷下趋），泻 后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张 而诱发。 兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少（肝失疏泄 ，脾虚不运），矢气频作。 舌脉：舌苔薄白或薄腻。脉细弦。 治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻要方。 本方泻肝补脾，主要用于肝郁脾虚之痛泻。白术：健脾补虚；白芍：养血柔肝； 陈皮：理气醒脾；防风：升清止泻。 还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。 加减： 若夹有湿热，大便夹有粘液，可加黄连、黄 芩等清肠化湿。 若反覆发作不已者，可适当加入酸涩收敛之 品，如乌梅、木瓜、诃子等。 若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。若证情 平稳时，可服逍遥丸以善后。 6.脾胃虚弱 主症：大便时溏时泻，反复发作。稍有饮食不慎，大 便次数即增多，夹 见水谷不化（脾胃虚
