《《金匮》方剂临床》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《金匮》方剂临床（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、金匮金匮方剂临床应用方法探讨方剂临床应用方法探讨北京中医药大学 东方医院主讲： 庞鹤 教授金匮要略方论金匮要略方论成书于汉代，是张仲成书于汉代，是张仲 景景伤寒杂病论伤寒杂病论的一部分。的一部分。后经林亿等人校正，删去上卷伤寒部分 ，只留中卷和下卷，并将中下卷分成三 卷二十五篇，把原下卷的方剂分别列于 病症之下，书名叫做金匮要略方论 。一、一、金匮金匮命运坎坷，流失命运坎坷，流失 战乱，散落误脱战乱，散落误脱 ，褒贬不一，褒贬不一贬的一面文字古奥 语句 简略 医理难懂涉及病症不全 或当今少见中医课程压缩 ， 金匮首当其 冲。贬的一面文字古奥 语句简略 医理难懂涉及病症不全 或当今少见中医课程压
2、缩，金匮首当其冲。褒的一面褒的一面中医四大经典之一，“群芳之首”；历代医家高度评价，有其学术地位和 价值 ，影响深远(卫气营血、三焦辨 证均受其启发)近代名医熟读金匮二、学术思想体系：二、学术思想体系：金匮金匮是仲景学术思想体系的是仲景学术思想体系的组成部分，是大的分支，所论杂组成部分，是大的分支，所论杂病均急重难奇之病症。病均急重难奇之病症。学术思想内容特点主要体现在学术思想内容特点主要体现在以下几个方面：以下几个方面：临床基础理论方面：临床基础理论方面：常以脉象论病位、病机、治则、禁忌 及疾病转归；提出“不治已病，治未病”在临床具体 应用方法；以“天地人合一”观念阐述养生防病与 自然界变化
3、对人体健康的影响；论述邪气中人的一般规律；传授望诊、闻诊在诊断疾病方面的方法 等等。辨证施治方面：始终贯穿 “和”字思 想。阐述“肾着”等辨证论治的特殊性。剂型近11种，丰富多样，开创先河。根据病症主证、鉴别、禁忌、治疗的重 要性排列写作论述顺序。组方药味简洁，部分方名包含全部药物 组成。若临床病症与条文相符，方药用之必见 效。对于我们而言，无论对金匮 或褒或贬，或探讨它的学术思想做为一名临床医生，都是为了更 好的应用金匮这部经典治病 救人最重要的是探索它在临床上具体 的应用方法二、临床运用方法探索二、临床运用方法探索可用六个字概括：熟读 深解 善用1 1、熟读、熟读熟读，也就是我们常说的精读
4、 ，即对全书要读得熟悉，要做到 “朗朗上口”，而且是全面理解 的。这是深解善用的第一步。熟读的关键：熟读的关键：静心背读，产生悟性，指导临床例：例：我曾在临床带学生见习时，遇到一位5岁男孩，发热，喘咳少痰，舌红苔薄黄。经三天抗生素及中药清解宣肺止咳治疗后，仍低热喘息不解。金匮金匮第一篇第十六条：第一篇第十六条：“师曰：五脏病各有所得者愈，五 脏病各有所恶，各随其所不喜者为 病，病者素不应食，而反暴思之， 必发热也”。第一篇第十七条：第一篇第十七条：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所 得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余 皆仿此”。补正：内经曰：“五脏各 有所合”，此云病在脏者，当随其 所合之腑而攻治耳渴
5、系肾脏之 病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故 也。2 2、深解：是指从深度去理解原、深解：是指从深度去理解原 文所述文所述首先，不要受各个注家所言的束缚， 先从字、词、句着手，有的字、词、 句虽然认识，也能理解，但不一定能 理解清楚。例：对例：对“疼痛疼痛”两字如何理解？两字如何理解？“疼”字是“疒”字旁加冬天的“ 冬”，一年四季冬为止，所以”疼 ”是有止的时候；“痛”是“疒” 字旁加“甬”，此“甬”当波涛汹 涌的“涌”之意，“痛”是阵发性 加剧，而不止的状态，所以“痛”比“疼”在程度上为重“痛”是“疒” 字旁加“甬” ，此“甬”当 波涛汹涌的“ 涌”之意，“ 痛”是阵发性 加剧，而不止 的状态，
6、所以 “痛”比“疼 ”在程度上为 重。以湿病为例：以湿病为例：疼一般是全身性的：是为寒湿侵袭，阳气闭郁之证， 当以解表祛湿，用麻黄加术汤主之 ，若兼发热者，则以麻杏苡甘汤清 轻宣化治之；“痛痛”一般是局部性的一般是局部性的痉湿暍篇第二十四条：“风湿 相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸， 近之则痛剧”，这是阳虚湿盛之意，当须温阳散寒 ，护正祛邪是治法。如：如： 中风历节篇中风历节篇中中“病历节，不病历节，不 可屈伸，疼痛，乌头汤主之可屈伸，疼痛，乌头汤主之”桂枝芍药知母汤证桂枝芍药知母汤证当归芍药散治腹中绞痛当归芍药散治腹中绞痛加深对字词句的理解，有助对病加深对字词句的理解，有助对病症机理、治则、组方
7、、用药以及症机理、治则、组方、用药以及煎服法的理解。煎服法的理解。例：对如下条文字、词、句的例：对如下条文字、词、句的 理解理解疟病篇第二条中疟病久不愈导 致“此结为癥瘕，名曰疟母” 疟病篇第一条中“饮食消息止 之”。 痰饮篇中，“病痰饮者，当以 温药和之” 血痹虚劳篇中大黄蟄虫丸治疗 干血细分析医理的同时，也要加深细分析医理的同时，也要加深 金匮金匮用药特点的理解。用药特点的理解。如妇人杂病篇第九条中用温经 汤治疗妇人冲任虚寒，少腹有瘀血 的下血证。其中方义如何解释？ 半夏用法用量用意如何理解？本草纲目中提到：聊摄成氏 曰：“半夏辛而散行水气而润肾燥 ”，和剂局方曰：“世俗皆以 南星、半夏为
8、性燥，差矣。湿去则 土燥，非二物之性燥也。古方治 吐血、下血多用二物，非禁剂 也，二物亦能散血”。又如又如胸痹篇胸痹篇第十七条：第十七条：用薏苡附子散治“胸痹缓急者” 为什么用薏苡仁配附子，而不用茯苓白术等健脾祛湿之品呢？金匮金匮中异病同治用方的机理也中异病同治用方的机理也 要深解。要深解。如妇人妊娠篇第一条用桂枝汤 治妇人妊娠恶阻桂枝汤是治疗外感风邪，营卫不和 之证，用于治疗妇人妊娠呕吐，也 是难以理解在学习书中条文时，能带着疑在学习书中条文时，能带着疑问，再探讨其本意，这也是有助问，再探讨其本意，这也是有助于加深理解的一种学习方法。于加深理解的一种学习方法。奔豚病篇奔豚病篇第一条：第一条：
9、“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊 怖，有火邪，此四部病，皆从惊发 得之。师曰：奔豚病，从少腹起， 上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆 从惊恐得之。”从全篇来看，仲景在治疗奔豚病从全篇来看，仲景在治疗奔豚病 用了三个方：用了三个方：第一个：奔豚汤治疗肝郁化热，气 逆上冲的奔豚病（属惊恐所致）；第二个：桂枝加桂汤是治发汗后， 心阳不足，寒气上冲所致的奔豚病 症（属阳虚气逆所致）；第三个：苓桂枣甘汤治发汗后，心 阳不足，水饮内动，欲作奔豚所致 的奔豚病症。三个用方：三个用方：一方用于惊恐引起的 二方用于阳虚导致的这是否与皆从惊发、惊恐得 之，有矛盾呢？我们也要注重书中方后注的加我们也要注重书中方后注的加
10、减药物、煎服法、炮制法的理解减药物、煎服法、炮制法的理解 ，这也是仲景学术思想的一部分，这也是仲景学术思想的一部分 ，尤其是煎法、炮制法有其重要，尤其是煎法、炮制法有其重要 意义。意义。如：如：麻黄在一些方中是先煮去白沫蜀椒要去汗金匮中大黄煎煮方法、时间长短的含义是不同的3 3、善用、善用所谓“善用”，可用六个字来 概括体现：正确 灵活 敢用1 1）对证（症）选方法）对证（症）选方法通俗地讲，就是用套证（症）的办 法。只要临床所见到的证候或症状与 金匮相应条文一致或近似，病机 又相符，即可用之，甚至可以原方 不变，亦不加味而用之。如：如：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻 汤主之”“呕而发热者，小
11、柴胡汤主之”“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此 寒也，以温药下之，宜大黄附子汤 ”“寒气厥逆，赤丸主之”，“妇人 腹中诸疾痛，当归芍药散主之”例：例：曾在临床遇到一位老年男性患者，因外感而引起喘咳病，主诉病症与小青龙汤证基本相同，即用小青龙汤原方七付，患者服完七付后，症状基本未减轻。又如：又如：我在临床遇到青年女性患者，主 诉头晕发作时感到天昏地转，心想 这不正是泽泻汤主之吗？使用泽泻 15g、白术9g七剂。患者服至三剂无 明显效果在在金匮金匮中有些方的药量配中有些方的药量配 比是有其特殊意义的比是有其特殊意义的如麦门冬汤：方中麦门冬七升、半夏一升， 两者是7:1在使用在使用金匮金匮原方时，不原方
12、时，不 仅要注重有的方剂中药量的配仅要注重有的方剂中药量的配 比，还不能疏忽每个方剂中的比，还不能疏忽每个方剂中的 药物配伍特点。药物配伍特点。如黄芪桂枝五汤：如黄芪桂枝五汤：是由桂枝汤加黄芪，去甘草倍 生姜而组成倍生姜即指本方中的生姜比桂 枝汤中的生姜要多一倍，是六 两例：例：我在临床遇到中年男性的血痹患者 ，用黄芪桂枝五物汤加上了当归、 鸡血藤、甘草三味药，其中生姜用 6g。患者服完七剂后，诉全身麻木 感略有减轻。继服七剂后，又诉症 状改善不明显。2 2）数方并用法）数方并用法数方并用法，在这里是指用 金匮中两个方，或两个以 上的方剂搭配使用，治疗某种 病症的方法。在临床上如何应用数方并用
13、法？在临床上如何应用数方并用法？首先要从证候群中确定可能属于金匮 哪个病种，或哪几种病属然后，将症候群中的不同症状，按照 金匮病种寻找相同症状归纳成若干类再选择相应的几种方配合一起使用。有时会遇到一二个兼症，加一二味药就 可以，或选择金匮以外的方，如何正确无误地使用数方并用如何正确无误地使用数方并用 法呢？法呢？如证见“眩晕、头痛、舌淡苔白”，病 属肝郁脾湿之证，选用泽泻汤加当归芍 药散治之。若此证见到头痛重者，也可选用金匮 中没有的药物，如白芷、荆芥类药 注意：不失金匮方中原义，书外选 方选药，不必拘泥；分清主次 灵活并 用。又如：又如：证见“周身痠痛，腰以下沉胀，舌 淡红苔薄白”者。此周身
14、痠痛当属寒湿束表；腰以 下沉胀是属脾不温化水湿所致，可 选麻黄加术汤加干姜苓术汤（肾着 汤）共奏外散寒湿，内则温阳健脾 化湿之功。两方中：两方中：生姜、干姜如何取舍，还是 并用？灵活变通，亦不失数方并用灵活变通，亦不失数方并用 例：例：曾有一患者，咳喘吐白痰，痰 鸣声重，咽干。服用射干麻黄 汤七付后，咳喘痰鸣减轻，但 咽干不解，又见口渴。例：例：一青年女性患者，证见少腹凉时有疼 痛，经来量少，色黑有块，平素大便干 燥，几天一便，舌暗淡苔白燥，证属冲 任虚寒，瘀血积结。用温经汤加下瘀血 汤（桃仁、大黄、蟄虫）温经祛瘀，调 和冲任。嘱咐患者经前十五天后服用。 服用后，本次月经量虽少，但颜色正常 ，
15、偶见血块，少腹凉减轻，但大便仍干 燥不解。例：例：又见一位中年女性患者，证见咽 干如有物，吞之不下，吐之不出， 伴有烦躁喜汗出，但时而又见悲伤 落泪，欲睡难眠，舌红苔薄干而略 黄。曾服用半夏厚朴汤加芩连类， 效果不佳，又加用加味逍遥丸，仍 不见效。在临床中，又一种在临床中，又一种金匮金匮类证方合类证方合 用的方法：用的方法：如证见喘息咳吐，胸背疼痛者，证属胸 痹病，瓜蒌薤白白酒汤主之，若见喘息不得卧者，加栝楼薤白半夏汤 治之；又见短气者，加茯苓杏仁甘草汤主之（ 如是气滞饮停，胃失和降改用橘枳姜汤 主之）再兼用气逆胸痞满者，加枳实薤白桂枝 主之。3 3）择从病机选方之法（病机择方之）择从病机选方
16、之法（病机择方之 法）法）从病机选择用方的方法，在这里是 指以病机为准则，治疗一些不是该 方所主的证候、症状，或同样症状 出现的部位不同的病症。此法常用于治疗一些疑难或难愈之 证，用之常收奇效。例：例：如患者证见头以胀痛为主，甚则欲 吐，舌淡红苔白，脉弦滑者，曾用大 川芎丸、川芎茶调散加活血逐瘀之品 ，效果不显。后辨别为风寒湿阻于上 所致，故用桂枝芍药知母汤配乌头汤 加川芎、白芷治之，七付告愈。例：例：见一中年男性，常郁闷不舒，嗜睡 懒言，倦怠，易得外感，舌紫暗苔 薄白，脉滑。此属肝郁脾湿夹瘀之 证，故用当归芍药散加桂枝茯苓丸 疏肝健脾，祛湿化瘀。服二十八付 而愈。当归芍药散和桂枝茯苓丸，前方是治妇人腹中诸疾痛，后方是
