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1、结核性胸膜炎2011 年3月张丹清结核性胸膜炎w 结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶 直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜 而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热 、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上 的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶 多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患 儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为 干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓 胸（少见）三种类型。症状 w 大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状 主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔 积液所致的局部症状。结核中毒症状主 要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食 欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳 和呼吸困难。w 胸痛多
2、位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋 前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸 或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增 多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液 对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位 转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷 、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔， 则可发生呼吸困难。w 积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难 越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。 1234 w 体征与积液量和积聚部位有关。积 液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不 明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液 中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱 满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏 向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失 ，叩诊浊音或实音。w 听诊呼吸音减弱
3、或消失，语音传导减弱 。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩， 在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而 增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可 见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运 动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼 吸音减弱。5 病因 w 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体 所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、 牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者 为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小 儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引 起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、 耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干 燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受 力。 w w 引起结核性胸膜炎的途径有： w 肺门淋巴结核的细菌经淋巴管
4、逆流至 胸膜； w 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核 杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内； w 急性或亚急性血行播散性结核引致胸 膜炎； w 机体的变应性较高，胸膜对结核毒素 出现高度反应引起渗出； w 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。 因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实 80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病 理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结 核性胸膜炎的主要发病机制。 0 w 1、胸膜活检：针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎 的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查 外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改 变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如 真菌性疾病、结节病、土拉菌
5、病(tuaremia)和风湿 性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸肉 芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现 肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶 然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发 现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则为80%左右 。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断 阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检 ，阳性率更高。 检查 w 2、X线检查：胸腔积液在300ml以下时，后前位X 线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝， 积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积 聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也 可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度
6、增高的条状影。 中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影， 膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴 影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影， 膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。 w 3、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度 高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量 ，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。 预防 w 1、控制传染源，减少传染机会：结核菌涂 片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和 合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病 的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭 成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学 和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现 和隔离传染源，能有效地减
7、少感染结核的机 会。 w w 2、普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗 是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法 国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故 又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗 ，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端， 皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很 少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的 卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素 试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介 苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介 苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患 者；急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺 发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。 0
8、w 3、预防性化疗主要用于以下对象：1)3 岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试 验阳性者。(2)与开放性肺结核病人(多 系家庭成员)密切接触者。(3)结素试验 新近由阴性转为阳性者。(4)结素试验呈 强阳性反应者。(5)结素试验阳性需较长 期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制 剂者。 鉴别 w 结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和类肺炎性 胸腔积液，以及恶性胸腔积液进行鉴别。 1、细菌性肺炎：结核性胸膜炎的急性期常 有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞增 多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊 为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈 色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常 可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为
9、 主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。 0w 2、类肺炎性胸腔积液：发生于细菌性肺炎 、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患 者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于 病变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中 性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。 w 3、恶性胸腔积液：肺部恶性肿瘤、乳腺 癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间 皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴 发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须 与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜 炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各 自的临床特点，鉴别不难。 治疗 w 结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽 取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。 其
10、化疗原则与化疗方法和活动性结核相 同。 w 1、一般治疗：体温38以上可卧 床休息，一般患者可以适当起床活动。 总的休息时间大约以体温恢复正常，胸 液消失后仍须持续23个月 0 w 2、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白含 量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上 应尽快抽尽胸腔内积液，每周23次。首次抽液不要 超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超 过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤 降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗 、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应 ，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同 时静脉内注射
11、地塞米松510mg，保留静脉输液导管 ，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相 应的抢救。胸腔抽液有以下作用：减轻中毒症状， 加速退热。解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及 循环功能。防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。 目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减 少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。 w 3、抗结核药物治疗：一般采用链霉素 (SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链 霉素(SM) 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB) 联合治疗。链霉素(SM)0.751.0g/d， 肌内注射，疗程23个月。异烟肼 (INH) 0.3g/d，顿服，利福平(RFP) 0.45 0.6g/d，
12、顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服 用1.01.5年。治疗过程必须注意抗结 核药物的副作用，如听力的变化、视觉 的变化和肝功能等，发生时应根据情况 减量或停用。 w 0w 结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮 质激素，因为有许多副作用。当大量 胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症 状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液 明显减少或中毒症状减轻时每周减少5 10mg，一般46周停药。减药太快 或用药时间太短，容易产生胸液或毒 性症状的反跳。胸腔内注射抗结 核药物或皮质激素没有肯定意义。 抗结核药物在胸液的浓度已经足够 ，胸腔内注射药物对胸液的吸收及 预防胸膜增厚与不用药物
13、者没有显 著差异。0 w 结核性胸膜炎出院后应该注意什么 怎样 食疗 w 出院以后应注意： w 1、按时按量服用结核药物； w 2、服用结核药物半月复查肝功能； w 3、注意休息，加强营养，调节免疫 ，避免受凉； w 4、服用结核药物后一个月复查胸部 平片或CT； w 5、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣 ），一般食物无禁忌 结核性胸膜炎食疗 w 4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多 时，以素半流饮食为宜。积液减少时， 宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食 品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合 、银耳等品滋补调养。 w 5.病趋好转，可逐渐增加活动量， 但不可过劳。 护理w 1.避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食 生冷。 w 2.恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程 度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼 吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避 免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼 吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 w 3.使用逐水药时，应做好服药前准备，检 查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸 痛及全身情况的变化。w 4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多 时，以素半流饮食为宜。积液减少时， 宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食 品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合 、银耳等品滋补调养。 w 5.病趋好转，可逐渐增加活动量， 但不可过劳。 谢谢!
