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1、 1 末节手指的再植与再造 中国人民解放军第四0一医院程国良二00三年九月4 拇指失能最多示、中指次之环小指较少美容损害，心理障碍5 末节断指再植适应证认识过程Miler Corry 1974松田 1 1976 23/40 3/7孙峰1979 49/76吉村光生程国良 1980 24/25 96% 田万成 1987 28/38 94.7%章伟文 1999 211指 96.7% 7 手指末节离断有再植条件者予以再植共识 8 再植理由1、从事生产劳动、科研、生活娱乐的操作，最密切、灵活、敏感的部位，盲人。2、发生率高，青壮年多发，要求再植迫切。3、能通畅0.3mm小血管吻合技术。4、不缝肌腱，血管
2、吻接少，手术时间短。5、功能优于其他部。 9末节断指几种再植方法 10 远侧指间关节离断成人Dip融合，小儿成形（修伸、 屈指肌）指背12条静脉两侧指动脉、神经均予修复12 末节基部离断Dip融合保留Dip指背1或指腹1条静脉修复两侧指弓形动脉及神经。甲中段离断 适当缩短指骨骨固定 1支掌侧静脉 1支弓形动脉分支及 神经。 17 （四） 斜形离断内固定修复软组织较多侧，动、静脉及神经20（五）远端无静脉动静脉转流线条图说明21 动、静从近端撕脱较长带动静脉的邻指皮瓣移位修复，三周断蒂25 再植注意事项裁板机钝性冲压 慎重冲压离断两侧淤斑，软组织与指骨剥脱者神经从近端撕脱，放弃。无静脉可缝或术后
3、发生静脉危象，全身肝素化，拨甲切开放血。小儿指尖切削，原位缝合认真清创，精确吻合及时探查29 末节手指缺损再造与修复30 Fourcher 1980方光荣 1987401医院拇、手指末节不同程度缺损，选用坶、第二趾末节及部分复合组织移植，采用吻合趾指血管，重建血液循环。31获理想外形及功能病人欢迎 再造攀升缺损什么，再造修复什么以假乱真，获得自由32、拇指末节缺损缺损要求再造者予以满足缺损适应再造残拇粗大坶趾末节残拇较细第二趾36 手术注意事项选同侧坶趾末节，胫侧舌状瓣充宽第二趾移位选对侧 15151113 尖端过中线：坶趾骨膨大应修小，削除部分脂肪缺损第二趾移植须修复拇长伸屈肌腱39 拇指末
4、节背侧缺损的修复交臂皮瓣，血管神经筋膜蒂皮瓣无甲征得病人同意选同侧坶趾背侧甲瓣移植41 手术注意事项供区创面全厚皮片移植为保证血供，坶趾间关节远腓侧多切取一些皮肤软组织可以携带趾骨切取腓深神经坶趾背侧支以利甲生长43 拇指末节半侧缺损的修复上述皮瓣，外形差征得病人同意，选用坶趾腓侧半甲瓣移植修复46 手术注意事项拇尺半侧缺损同侧坶拇桡半侧缺损对侧坶趾骨缺损2/3携带趾骨1/2不带带甲襞一并切取对齐缝合47 拇指指腹缺损的修复选用坶趾趾腹腔皮瓣移植具有指腹饱满,罗纹,出汗二点分瓣觉6mm50 手术注意事项同侧坶趾偏腓侧趾腹供区创面全厚皮片关键在于静脉切取跖掌侧静脉吻合跖静脉与背侧静脉相延续指背静
5、脉锐刀修切，罗纹对齐手指末节缺损的再造与拇指缺损的再造不同指数多，伤情各异根据伤情，足趾外形，病人意愿综合选择手术注意事项根据伤情，健手及足趾外形，选同侧或对侧第二、三趾。重建Dip者需修复，伸屈指肌腱再造长度不超过健侧同名指趾腹呈半球形隆起，可采用趾侧方筋膜蒂岛状皮瓣移位，填充。现狭窄，获一举二得效果 手指末节背侧缺损的修复交臂皮瓣或指动脉岛状皮瓣无甲征得病人同意选第二趾背侧甲瓣移植修复60 手术注意事项为保证血供，在第二趾胫侧多切取一些皮肤软组织必要时携带部分趾骨同时切取腓深神经第二趾背侧支以利甲生长62 手指末节半侧缺损可选用坶趾或第二趾半侧甲瓣移植修复65 手术注意事项根据受指甲外形选
6、择坶趾或第二趾半侧甲瓣桡半侧缺损同侧第二趾或对侧坶趾尺半侧缺损对侧第二趾或同侧坶趾必要时携带趾骨切取甲襞，对齐缝合以利甲生长手指末节指腹缺损对较大面积的指腹缺损选用坶趾偏腓侧、第二趾趾腹皮瓣移植修复指腹饱满，罗纹出汗，二点分瓣觉68手术注意事项略可扩大受区缺损面积，以利移植以第一跖背（底）动脉与跖侧相连的趾背静脉为血管蒂用锐刀修切，罗纹对齐结束语是修复与重建中最精致的手术之一高度职业责任感 精湛的技术精心设计，认真操作，力争成功及时处理血管危象行政机构责任警告限期停止整顿吊销执业许可证对个人处罚刑事责任行政处分或纪律处分暂停6个月以上1年以内执业活动吊销执业证书四级医疗事故的理由道路交通事故受
7、伤人员伤残评定人体重伤标准人体损伤标准职工工伤和职业病伤残标准过失行为责任与赔偿程度完全责任 100% 100%主要责任 75% 70-90%部分40-70% 次要责任 25-50% 少部20-40%轻微责任 10-20% 很少10-20% 受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任实验性医疗行为在征得病人同意后可施行，不同意不做医疗事故鉴定原则一、医疗水平原则1、医院等级、专科技术状态2、医疗当时水平3、医疗地域性二、病情紧急性原则医师在紧急状态下，能够达到注意程度与 一般情况下的注意程度具有本质区别。三、医疗技术有限原则医学发展及医疗技术的有限性四、医疗费试原则对空见或未知领
8、域，可行实验性治疗。患者同意下处理医疗事故原则应该尊循公开、公平、公正及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理恰当。重点解决以下几个问题一、明确界定医疗事故的概念和等级划分二、确定了医疗事故争议的三条途径三、赋予患者复印和复制有关病例资料的权利四、明确医疗事故鉴定有关问题五、确定医疗事故赔偿的考虑因素、项目和标准医疗事故鉴定原则一、医疗水平原则1、医院等级、专科技术状态2、医疗当时水平3、医疗地域性二、病情紧急性原则医师在紧急状态下，能够达到注意程度与 一般情况下的注意程度具有本质区别。医疗事故鉴定原则一、医疗水平原则1、医院等级、专科技术状态2、医疗当
9、时水平3、医疗地域性二、病情紧急性原则医师在紧急状态下，能够达到注意程度与 一般情况下的注意程度具有本质区别。承 办全国性学术会议 1986全军性学术会议 1989国际专题学术会议 1999各 1 次举 办全国大型学习班1次 123全国性专题学习班8次 313接 收国内进修生(医护） 451国家科技进步二等奖 2 全军科技成果进步一等奖 2 全军科技成果进步二等奖 4 全军科技成果进步三.四等奖 26 “八五”全军后勤重大科技奖 1 何梁何利科学与技术进步奖 1程国良手外科学会 副主任委员显微外科学会 常务委员创伤外科学会 委 员全军医学科学技术委员会 委 员中华手外科杂志 副总编辑中华显微外
10、科杂志 编 委中华创伤杂志 编 委解放军医学杂志 编 委狠抓以医疗工作及病人为中心严把医疗质量、手术关以医疗技术、质量取信于民发展手外科事业全心全意为人民服务 目的攀登医学技术高峰 目标目标 为 目的 服务只要病人需要，放下一切，专心至致做好手术，带领全科走过了22年 带出了手外科良好风气加班加点 通霄手术默默奉献 不 叫 苦不 叫 累 不 报 喜1、建立规范查房制度每周一次教学大查房确定诊断制定手术方案讲评上周手术优缺点每日病区查房统观病区情况指出医疗处置中缺陷介绍手术方法及注意事项2、 严把手术关示教手术 疑难手术重点手术 急重症手术放手不放眼 术中指导术中发现与术前诊断手术方案不一致时及
11、时请示报告获得最佳手术效果3、 鼓励创新意识鼓励开展新业务新技术 创新手术年底实施奖励引导启发 开动脑筋 协助手术4、 注意资料积累术前、术中、术后重 视 随 访资 料 共 享5、 确定专业定向晋升主治后,全面掌握专业基础理论及技术操作重点发展、突破1-2项6、关注年轻医师成长指定读书范围 鼓励多看书 多问 多看手术 多做手术定期开会 个别交流 指导性示教手术2年左右动物小血管吻合训练3年左右独立值班特殊病历资料积累先撰写短篇报导或个案报道根据个人情况重点辅导 介绍论文撰写要领（创新 ） 在丰富临床资料的基础上 总结经验性论文 指点个人努力方向7、勇于承认失误既要重视成功的经验更要重视失败的教
12、训失败是成功之母8、提供专业书籍、期刊，督促学习医师每人二本专著、一册期刊图书馆：国外原版及引印版各7种资料室：国内相关专业期刊12种9、创造良好学术氛围举办三次专题讨论会坚持读书报告会研讨重大学术会议论文撰写专题研讨会肌腱、神经、骨与关节医师分题准备春节后集中研讨中心发言读书报告会每周2 3 4 5早交班后5-15护士每周一次优优 点点督督 促促 学学 习习了解国内外动态了解国内外动态弥补个人不足弥补个人不足形成良好学术氛围形成良好学术氛围1010、发挥资料室的功能与作用发挥资料室的功能与作用国内外期刊参阅国内外期刊参阅 摄像机摄像机 各种照相机各种照相机 扫描仪扫描仪 刻盘机刻盘机 临床资
13、料照片及各种幻灯资料临床资料照片及各种幻灯资料 多媒体及幻灯片制作多媒体及幻灯片制作 临床病历资料登记及收集临床病历资料登记及收集 论文资料打印及复印论文资料打印及复印11、积极鼓励开展科研开展新业务新技术鼓励年轻医师审报国家自然基金 军队 医院及中心科研课题发挥 6 个实验室功能方法 时间脱产 集中时间完成实验 业余时间完成论文 想方设法为实验提供保障设立新业务 新技术 手术创新奖12、努力搞好继续教育年轻及进修医师每周一次理论课教学查房手术示教及手术讲评参加学习班听课进修生动物小血管吻合训练(2月)参加1-3线值班出现抢 争手术现象年接收进修医师48名左右 护士10名左右效果效果是国内手外
14、科显微外科进是国内手外科显微外科进 修较正规效果较好的单位修较正规效果较好的单位有来自有来自“黄浦军校黄浦军校”之称之称他们有博士后 博士 硕士研究生导师 博士、硕士研究生 院长、副院长 学科带头人及科主任13、严格病区管理积极发挥护士长主观能动性设立陪护工制度减少陪床 严格探视制度病区设施整齐划一病区安静 整洁 舒适步入国内同类医院先进水平谢 谢!不同形式的足趾组织 移植拇手指再造与修复中国人民解放军手外科中心程国良1979.3 - 2001.6再造 689例 874指 成功 679例 863指 失败 11例 11指成功率98.7% 男505例 女184例年龄 2-49岁12岁以下63例(9.1%)全部成功 先天性6例 外伤性683例名称 例数 指 数坶趾甲皮瓣 55例 55指坶趾末节 49例 49指第二趾拇再造 414例 411指 3指第二.三趾手指再造 199例 305指 6指拇+手指再造 52例 121指 1指第二趾+游离皮瓣 31例 62指趾腹皮瓣 21例 21指 1指带不同形式足背皮瓣 111例 111指共计 689例 863指 11指拇指缺损再造拇指1缺损丧失拇功能 20 -30%丧失手功能 10%根据职业.美观.个人意愿采用坶趾末节部分再造趾-指血管拇指半侧缺损影响美观 .功能坶趾腓侧部分甲瓣移植桡侧-对侧尺侧-同侧趾-指血管拇指缺损丧失拇功能 50% 丧失
