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1、LOGO抑郁症及其药 物治疗李乐华 教授目录v抑郁症概述 v流行病学 v抑郁症病因及病理机制 v抑郁症的临床表现及特点 v抑郁症的治疗药物及治疗进展 v常见抑郁症的治疗抑郁症概述抑郁障碍与抑郁症 一种常见心境障碍或情感性障碍，可由各种原因引起 显著而持久的以情绪低落为主要特征，且与环境不相 称 有反复发作的倾向，多数可缓解，部分可由残留症状 或转为慢性。 v抑郁情绪是一个人的内心体验，是一种症状，如主观 上觉得精神压抑、悲伤、沮丧等，也可以是一种体征 ，如脸部表情忧伤、愁眉不展等； v当情绪低落反复出现或逐渐加重，且超过一定时间， 导致日常生活质量、工作效率下降，并排除其他原因 所致时，才称为
2、抑郁症。4v抑郁障碍主要包括： 抑郁症 恶劣心境 心因性抑郁症 脑或躯体疾病患者伴发的抑郁 精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍伴 发抑郁 精神病后抑郁流行病学国外流行病学数据v1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生患病 率为17.1% ，年患病率为10.3%v1999年欧洲6国的抑郁障碍社区流行病学调查显示，抑郁障碍的时点患病率高达17%v有关专家推断美国和欧洲诸国抑郁障碍的时点患病率在12%17%之间，终身患病率为20%左右中国流行病学数据v1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37v1982全国12地区情感障碍的总患病率0.76v1993全国7地区情感障碍的总患病率0.81v19
3、91北京地区情感障碍的终生患病率0.83v1994上海地区抑郁障碍的患病率为5%v2003年在有北京市正式户籍的15岁常住人口中，抑郁障碍的终生患病率为6.87%,时点患病率为3.31%抑郁患者的就诊率v抑郁障碍患者出现精神症状后 从未就医者最高为62.9%； 到综合医院就医者为31.3%； 到精神专科就医者最少，为5.8% v抑郁障碍患者在发病之初对自己是否患有 抑郁障碍， 不清楚者占71.8%； 认为是思想问题者占10.3%； 而知道自己患有抑郁障碍者仅占9.4%抑郁障碍的患者就诊途径抑郁症的识别率v大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者 WH
4、O在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神障碍的识别率为48.9% 上海：识别率仅15.9%抑郁症患者人口统计特征v性别：女性高于男性v年龄：平均约 30 岁v种族：可能有差异v婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可能是疾病的结果v经济与文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见抑郁高发人群的三高三低v“三高”即指高收入、高职位、高学位，这些 人往往把人生目标定的太高，总想干出超 出自己能力的事情，而心里承受能力有相 对脆弱； v美国心理学家史乐培曾说过：“抑郁症往往 袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认 真的人。” v“三低”即低收入、低文化和低
5、职位，他们容 易因生活不满而导致抑郁。病因及病理机制抑郁障碍的病因学及发病机制v 遗传因素v 研究表明，父母中有一人患抑郁症，其子女患病几率为25% ；父母都是，子女患病几率上升到50%。v 神经生物学因素v 神经内分泌功能失调v 单胺神经递质假说v 社会因素6个月内有重大生活事件者患病率高于正常人的6倍，自杀危险 性高7倍。v 人格特点完美主义倾向、犹豫不决、享受能力低下、孤僻15抑郁障碍生物与环境因素相互作用的发病模式遗传易感性早期负性 生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高 - NE 系统功能不足 -遗传携带的海马神经损害 -对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌 紊乱免疫功 能紊乱CNS
6、神经递 质改变From C. B. Nemeroff, 2000STRESSORS生命早期成年5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; CNS=central nervous system. Adapted from: 1. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.中枢神经系统5-HT和NE的神经通路 v5-HT和NE的神经通路调 节不同的功能1,2v递减脊髓传导的调节疼 痛的反应1,2v这些通路的异常可
7、引起 抑郁的情绪和躯体症状2Dorsal raphe nucleiCaudal raphe nucleiLateral tegmental NA cell systemLocus ceruleusNE抑郁情绪自杀观念睡眠障碍食欲改变/ 兴趣缺失关节,淋巴结,背 部,腹部的不名区 的疼痛头痛消化道不适疼痛反应的调 节效应5-HT 5-羟色胺能系统(5-HT,Serotonin)v5-HT神经元主要位于脑干中缝核的中线附近v目前已知中枢5-HT能系统可影响痛觉、睡眠、体 温、食欲、胃肠功能、平衡、运动、生殖、认知 、情绪等v对应三个受体：5-HT1,5-HT2,5-HT3 刺激5-HT1，会有抗抑
8、郁、控制焦虑的作用 刺激5-HT2，会导致失眠、性功能障碍、激动、 紧张的临床表现 刺激5-HT3，会导致呕吐、头晕、头痛的临床表 现18去甲肾上腺素（NE）v分布在整个神经系统v负责控制一般性的脑功能如睡眠、觉醒、学习、 记忆和心境v去甲肾上腺素在交感神经系统中也很重要（口干 和心悸）v对去甲肾上腺素有特异性的受体a-受体、 -受体 刺激-受体，抗抑郁作用，同时有心动过速、 震颤的副反应 阻滞a-受体，镇静、增强勃起作用，同时有体 位性低血压的副反应19单胺递质与抑郁症临床表现20 惊恐/恐怖 强迫和冲动 攻击 贪食/厌食 性欲下降5-HT功能不足的症状表现 NE功能不足的症状表现 注意力受
9、损 注意力集中困难 工作记忆力下降 信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞 疲乏 抑郁情绪 焦虑 易激惹 认知功能下降抑郁症：神经生物学基础抑郁症的神经生物学机制：单胺假说单胺神经递质系统必须同时出现下列两种变化，才 能表现抑郁症症状：、突触间隙单胺递质浓度下降、突触后膜单胺受体向上调节刘铁榜，2003抑郁症的单胺假说Normal functioningDecrease in NTReceptors up- regulate due to lack of NTAntidepressant blocks the reuptake pump, causing more NT to be in the s
10、ynapseIncrease in NT causes receptors to down-regulate抑郁症的单胺假说抗抑郁作用：神经生物学基础抗抑郁作用的神经生物学机制必须同时出现下列两种变化，才能表现抗抑郁作用 ： 、突触间隙单胺递质浓度升高：即刻 、突触后膜单胺受体向下调节：延迟刘铁榜，2003HPA轴调节异常假说v现在越来越多的证据提示抑郁症可能是体内应激 系统的过渡激活所致。抑郁症患者体内的下丘脑- 垂体-肾上腺轴（HPA）应激系统调节功能出现异 常。如抑郁症患者脑脊液（CSF）和血浆中促肾 上腺皮质激素释放激素（CRH）过度分泌、前额 皮质CRHR-1受体下调。长期抗抑郁药治
11、疗可以 改善抑郁症患者的HPA轴功能，脑内GR的上调可 能是使抑郁症患者HPA轴的糖皮质激素反馈调节 恢复正常的机制。目前有研究发现CRHR-1和GR 拮抗剂在临床前动物试验和临床试验中可以改善 抑郁症状。神经退行性疾病假说v 很多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性神经营养 因子（BDNF）水平降低，这种现象可以被抗抑郁药物治 疗所逆转。很多影像学和尸检研究结果提示抑郁症患者存 在海马的明显萎缩（比对照组减小约20%），并且海马体 积萎缩与疾病严重度和病程明显关联。抗抑郁药物治疗能 够促进海马体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药 物的抗抑郁疗效相关。现有的抗抑郁药都可以上调cAMP 活
12、性，cAMP活化CREB，CREB则进一步增强多种受体或 神经营养因子的基因表达，如BDNF，尤其是海马和前额 叶脑区；这可能是抗抑郁药在分子水平的作用机制，抗抑 郁药通过这个作用过程起到神经保护和促进细胞修复的功 能。临床表现及诊断抑郁症的典型表现：“三低”症状群v 情感低落 病人无精打采、兴趣索然，即使是令人高兴的事，病 人也感到痛苦难熬，对生活失去往日的眷念，对前途 感到悲观失望、毫无信心，整日忧心忡忡，大有度日 如年、生不如死的感觉。 v 思维迟缓 对脑力劳动特容易疲劳，且思维往往集中在某一桩事 情上，联想缓慢，构思困难，可有明显的自我评价降 低、自责自罪等 v 意志减退 精神活动显著
13、的、普遍的抑制，生活被动、与周围接 触少，丧失主动性、生活常需督促。 v 仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症状核心症状v1、情绪低落 轻者病人体验到情绪低落、悲伤，就是高兴不起来。 重者病人情绪非常低落、悲观厌世，感到绝望、无助 与无用，常因此而自杀。 v2、兴趣缺乏 是指病人对各种以前喜爱的活动失去了兴趣，如文娱 、体育活动，业务爱好等。典型者对任何事物无论好 坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。 v3、乐趣丧失 是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰体验不到快 感。对大多数人感到快乐的活动，病人反而感到是一 种负担，往往采取回避的态度。30抑郁症认知三联症v过去失败（无用）：认为生活毫无价值
14、， 充满了失败，一无是处，认为自己给别人 带来的只有麻烦，对他人毫无价值。 v现在无能（无助）：对自己现在的生活缺 乏改变的决心和信心，觉得无论怎么做都 改变不了自己的现状，对治疗失去信心。 v将来无望（无望）：对前途感到失望，认 为未来等待自己的只有挫折与失败，自己 的存在是多余的。心理症状群v1. 焦虑 焦虑与抑郁常常伴发。 v2. 自责自罪 v3精神病性症状， 主要是妄想或幻觉 v4认知症状，主要是注意力和记忆力的下降。 v5、自杀观念和行为 半数左右会出现自杀观念 v6、精神运动性迟滞或激越思维发动的迟缓和思流 的缓慢。 v7自知力 32躯体症状群v1睡眠紊乱 ，约70-80%抑郁患者
15、伴有睡眠障碍 ，表现为早醒，伴焦虑患者表现为入睡困难和噩 梦多。 v2食欲紊乱，主要表现为食欲下降和体重减轻。 v3性功能减退 v4精力丧失 ，表现为无精打采，疲乏无力，懒 惰，不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。 v5晨重夜轻 v6非特异性躯体症状33综合医院常见抑郁症的躯体化表现v头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束带样 v其它疼痛障碍： 非典型胸痛 腰背痛 非典型面痛 v疲劳 v体重降低 v记忆力下降隐匿型抑郁症问题 Masked Depression （躯体化障碍）v是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症v躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误
16、治疗v要善于发现，及时进行治疗或转诊最常见的抑郁症状比率v抑郁/沮丧/心境低落76%v疲乏/无精力/倦怠73%v睡眠中断/少于正常63%v情绪/时常哭泣/想哭59%v焦虑/不安/害怕 57%*First pan-European survey, conducted in 6European contries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee, A et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.抑郁症与自杀关于“七”的定律v在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7个人就有一人采取自杀行为v自杀的案例中，有70%有抑郁症v自杀的案例中，70%在自杀前6
