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1、诊治引起头晕眩晕疾病的 基本思路首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 柴滨眩晕的定义是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统） 功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡 障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉 及体位障碍的错觉。表现为患者主观感觉自 身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、 倾斜、头重脚轻等感觉。眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、 头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升 下降或自身旋转运动的不良感觉。眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病 引起的症状，是一种主观感觉。平衡由视觉系统、本体感觉系统和 前庭系统的相互作用、以及周围和 中枢神经系统之间的复杂相互联系 与相互作用维持的。
2、平衡感觉整合模式图Dizziness和Vertigo头晕和眩晕头晕包括眩晕失平衡头昏精神状态不稳晕厥前期 6 自主神经症状眩晕和平衡的关系眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩 晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕 。1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于 前庭周围性病变。2.眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性眩晕。3.眩晕重而平衡功能正常：以精神心理因素 为主的疾病多见。眩晕单次发作反复发作伴耳蜗症状无耳蜗症状伴耳蜗症状无耳蜗症状突聋,迷路炎,迷路 瘘管,外伤性眩晕, 分泌性中耳炎前庭神经炎无其他神经系症状有其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状伴耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系
3、症状梅尼埃病,迷路炎, 迟发性膜迷路积水 迷路瘘管,慢性化脓 性中耳炎小脑桥脑脚疾患 脑干疾患无耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状良性阵发性位置性眩晕 儿童良性阵发性眩晕 过度换气综合征 晕动症后循环缺血颈性眩晕前庭性癫痫多发性硬化平衡失调伴耳蜗症状无耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状药物中毒性前庭损害小脑脑桥脚疾患 脑干疾患 颅内感染 血液病 颅内肿瘤低血糖 姿势性低血压 眼性眩晕 药物中毒性前庭损害小脑疾患 多发性硬化眩晕的诊断病史采集发作形式发作时间特征发作次数发作时情况伴发症状发病前诱因既往史发作形式突发间歇性逐渐加重持续性多为周围性疾病多为
4、中枢性疾病发作时间特征发作性持续数秒BPPV,迷路瘘管，脑外伤后数分后循环功能障碍，颈性眩晕（可表 现一天中数次发作）数分小时：一般为迷路病变：MD,膜迷 路积水n迁延性：持续24h,3-4w为迷路或前庭 破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎发作次数单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突 聋，耳外伤反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位 置性眩晕，血管性眩晕发作时的情况坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短 暂脑缺血、颈性眩晕某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性 眩晕站立时发病可能为直立性低血压伴发症状伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感 ，前庭周围性病变伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中
5、 枢性病变，后循环缺血颈肩痛：颈性眩晕发作前诱因既往病史检查全身检查神经系统检查，精神心理方面检查耳鼻喉科检查前庭功能检查听力检查眼科检查颈部检查影像学检查眩晕的治疗一般治疗心理治疗病因治疗症状治疗前庭训练手术治疗良性阵发性位置性眩晕BPPV指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕， 为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾 病。是最常见的前庭疾病。发作突然、30-60秒缓解。只有与重力垂直线 夹角有变化的头动才能出现症状。眩晕门诊占20%30% BPPV病因病因尚不太明确。多为自发性。可能继发于下列疾病：1.耳石病2.外伤 3.耳部疾病4.内耳供血不足BPPV的类型 后半规管BPPV ( 90%)
6、 外（水平）半规管BPPV (10% ) 前（上）半规管BPPV (1%) 双侧受累或多管受累BPPV诊断特点多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患 耳向下时出现眩晕症状 眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续30秒之内， 眩晕持续60秒内，伴恶心呕吐 发作与头位有关 病程数小时至数周，1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 多数患者间歇期无任何不适 ，少数症状持续存在或 断续存在影响日常生活 Dix-Hallpike试验,诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 眩晕的疲劳性后半規管BPPV临床表现起病突然、多发生在翻身、头部突然向一侧活动或 做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变出现 眩晕的头位后眩晕
7、可减轻或消失 在坐位迅速变至激发头位时，3-6秒潜伏期后出现眼 震，一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震，短 暂，易疲劳恢复直立时，出现反方向的短暂眼震反复做激发头位活动，眩晕、眼震逐渐减轻或消失一般无听力障碍、耳鸣，无中枢神经症状及体征， 缓解期可无任何不适外半规管BPPV临床表现多在床上向两侧翻身时发作，在头转向患侧 时眩晕或眼震变剧烈，而做头部垂直运动如 抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕，与后半 规管性眼震相比，其潜伏期稍短，持续时间 可能稍长，疲劳性可能有，也可能缺乏。仰卧迅速转头90发现眼震，眼震大多方向与 头转动方向一致，多水平向地，少数眼震向 健侧（背离地面）前半规管或后半规管BP
8、PV体位检查Dix- Hallpike Test对于水平半规管BPPV，DIX检查可能引不出 眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在 水平半规管面转动患者头部。1）患者仰卧头屈曲20，2）头快速向一侧转动，并保持头位1分钟，3）头再转回中位，依然轻度屈曲，4）再快速转向对侧，眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石 眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方 向离地，持续存在不疲劳。水平半规管BPPV的诊断 水平滚转检查（Roll Test）BPPV的治疗（一）抗眩晕药（二）体位治疗（三）管石复位法治疗（四）前庭习服治疗（五）手术治疗体位治疗法患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触 检查床，保持该位
9、置直至眩晕消失后坐起， 30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至 眩晕症状消失。此法可由患者自己每3小时进 行一次，患者的症状多在1-2天内减轻，通常 于7-14天内消失。Semont摆动法治疗后半规管BPPV1、向健侧转45，2、迅速向患侧躺下，1分钟后，3、经过开始的坐位向对侧躺下，保持头偏向 健侧45不变，4、保持上述体位1分钟后缓慢回到坐位。管石复位法Epley法后半规管BPPV的治疗： 1）头右转45，快速悬头仰卧，使患耳向下； 2）将头向左回转90； 3）头与躯干同时向左转90，使脸朝下45 4）保持头和身体向右转，扶患者坐起； 5）头转向正前方，低头20。五种头位每种需6-20秒
10、，并根据需要延长到30秒 每完成一步均要记录管石复位法Lempert法水平（外）半规管性BPPV的治疗1)病人平卧患耳向下,缓慢向健侧移动至患耳 向上；2)继续移动头和身体,由仰卧变位俯卧,直至面 部向下；3)最后头与身体移动至开始的位置即平卧患 耳向下；4)恢复直立。前庭习服治疗机制是引起中枢神经系统的代偿,增加对眩晕 的承受力前庭习服试验应在其他检查结束1-3天后进行前庭习服治疗体位改变：坐立仰卧，仰卧左侧卧，左侧卧 右侧卧，仰卧坐立站立：向左转，向右转 位置改变：鼻触左膝右耳触右肩，鼻触右膝左 耳触左肩运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐立 站立，前后摇头体位改变：坐立悬头位转向左
11、，坐立，坐立 悬头位转向右，坐立，坐立悬头位转向左， 坐立运动后注意病人离开之前等待10分钟；应由他人带其回家；48小时坐位睡眠、头抬高45度，侧卧睡眠2-3天 ，耳石复位后7天内高头位睡眠；避免躺向患侧；2-3天内避免过度头伸，佩戴颈围以限制头动；目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。脑血管性眩晕病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系 统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉 ，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭 神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅， 所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接 近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内 耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干， 内耳症状
12、愈不明显而神经症状多见。后循环(posterior circulation)的定义又称椎基底动脉系统，有椎动脉、基底动脉 和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑 、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm，15%人群一支直径小于 2mm，不对称常见，50%左侧为主，25%右 侧为主，25%双侧对称指后循环的TIA和脑梗死。是常见的缺血性脑 血管病，约占缺血性卒中的20%。后循环缺血的定义 (posterior circulation ischemia)后循环缺血的历史回顾Willis1644年描述脑干解剖和脑动脉环18世纪，用姓氏对综合征进行命名19世纪，提出了血栓形成，栓子栓塞的
13、相关 概念20世纪40年代报道了后循环缺血的临床及病 理学相关研究20世纪50年代，提出颈动脉供血不足的概念 ，并引出VBI的概念后循环缺血的历史回顾20世纪60年代，VBI已广泛被接受20世纪70年代后，明确颈动脉缺血只有TIA 和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”的概念 即不再使用20世纪80年代后，对VBI的认识日益深入1990年，美国卒中分类中已将VBI等同于后 循环TIA2000年在Stroke发表的文章中，Caplan建议 将VBI统称为PCI后循环缺血 无组织学损害有组织学损害脑梗死TIA后循环缺血的主要临床表现常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木 、肢体无力、头痛、呕吐、复视、
14、短暂意识 丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉 异常、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视 野缺损、声嘶、Horner综合症。特征性表现：即一侧脑神经损害和另一侧运 动感觉损害的交叉表现。高度提示后循环缺血5D：dizziness 头晕 diplipia 复视 dysphasia 构音障碍 drop attack 跌倒发作 dystaxia 共济失调后循环缺血的专家共识1/5成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕厥前， 焦虑，无力。在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现 ，50%的头晕和眩晕为周围性，10%为中枢 性，40%为不明原因的在头晕门诊中，前庭中枢性病变只占10
15、-20%持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几 乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞后循环缺血的专家共识头晕和眩晕在VBI中常见（19%为起病表现，62% 在病程中表现）VBI很少以此为唯一的表现反复发作的长期的眩晕不是VBI只见头晕，不能仅以此确诊VBI，必须伴随其他脑 干和小脑的表现VBI的常见表现是头晕，眩晕头晕，眩晕的常见病因不是VBI颈椎病不是VBI的主要病因后循环缺血常见的综合症中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症 （Weber）桥脑层面：桥脑基底内侧综合症（Foville）桥脑基底外侧综合症（Millard-Gubler ）延髓层面：延髓背外侧综合症（Wallenberg）基底动脉尖综合征小脑受累什么是盗血？由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循 环，各动脉内的血流方向决定于各自的管内 压力。如果某一动脉严重狭窄或阻塞，其远 端之管内压必然下降，在这种情况下，无病 变血管必然将其血液流入病变血管之供应区 。如果由于向患病部位补偿供血，而使无病 变部位产生缺血现象，则称为盗血现象。临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗 血综合症。锁骨下动脉盗血综合征 Subclavian steal syndrome (sss)是指多种原因引起锁骨下动脉起始端
