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1、内科常见危重症主要内容:内科常见危重症一、心绞痛二、急性心肌梗死三、糖尿病合并昏迷四、急性卒中五、脑血管疾病第一节 心绞痛内科常见危重症特点:为前胸阵发性、压榨性疼痛,可伴有其他症状,疼痛主要位 于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,劳动或情绪激动时 常发生,每次发作持续35分钟,可数日一次,也可一日数 次,休息或用硝酸酯制剂后消失。内科常见危重症心绞痛临床表现:1.典型心绞痛症状 突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性 或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩 、左上肢前内侧,达无名指和小指,偶可伴有濒死感,往 往迫使患者立即停止活动,重者还出汗。疼痛历时15分 钟,很少
2、超过15分钟;休息或含服硝酸甘油,疼痛在12 分钟内(很少超过5分钟)消失。常在劳累、情绪激动( 发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生,贫 血、心动过速或休克亦可诱发。 2.不典型的心绞痛症状 疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下 颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快消失或仅有左前胸不 适、发闷感。内科常见危重症心绞痛治疗:1.发作时的治疗 (1)休息发作时立刻休息,患者一般在停止活动后症状 即可缓解。 (2)药物治疗较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂 。这类药物除扩张冠状动脉,降低阻力,增加血流量外, 还通过扩张周围血管,减少静脉回心血量,降低心室容量 、心腔内压、心排
3、血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌 的需氧,从而缓解心绞痛。 (3)亚硝酸异戊酯为极易气化的液体,盛于小安瓿内, 用时以手帕包裹敲碎,立即盖于鼻部吸入。作用快而短。 本药作用与硝酸甘油相同,其降低血压的作用更明显,宜 慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯。 应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。内科常见危重症心绞痛治疗:2.缓解期的治疗 宜尽量避免各种诱因。调节饮食,特别是进食不应过饱; 禁绝烟酒。调整日常生活与工作量,减轻精神负担;保持 适当的体力活动,但以不发生疼痛症状为度;一般不需卧 床休息。在初次发作(初发型)或发作频繁、加重(恶化 型),或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等 ,疑为心肌
4、梗死前奏的患者,应休息一段时间。使用作用 持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用、交 替应用或联合应用下列作用持久的药物。基本原则是:选择性地扩张病变的冠脉血管;降低血 压;改善动脉粥样硬化。内科常见危重症心绞痛治疗:(1)硝酸酯制剂硝酸异山梨醇。四硝酸戊四醇酯。 长效硝酸甘油制剂:服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓 慢释放。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮 肤,作用可维持1224小时。内科常见危重症心绞痛治疗:(2)受体阻断剂(阻断剂)具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩 力受体的刺激作用,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和耗氧量 ,从而缓解心绞痛的发作。此外,还减低运动时血流动
5、力的反应,使 在同一运动量水平上心肌耗氧量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻 力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血 管)流入缺血区。用量要大。不良反应有心室喷血时间延长和心脏容 积增加,这时可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌耗氧 量减少的作用远超过其不良反应。常用制剂有:普萘洛尔,逐渐增 加剂量;氧烯洛尔;阿普洛尔;吲哚洛尔;索他洛尔;美 托洛尔;阿替洛尔;醋丁洛尔;纳多洛尔等。 阻断剂可与硝酸酯合用,但要注意:阻断剂与硝酸酯有协同作用 ,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性低血 压等不良反应;停用阻断剂时应逐步减量,突然停用有诱发心肌 梗死的
6、可能;心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。内科常见危重症心绞痛治疗:(3)钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细 胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩,减少心肌耗氧 ;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供;扩 张周围血管,降低动脉血压,减轻心脏负荷;还降低血液黏度,抗血 小板聚集,改善心肌的微循环。常用制剂有:维拉帕米。不良反应 有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等; 硝苯地平。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等 ;地尔硫卓。不良反应有头痛、头晕、失眠等。新制剂尼卡地平、 尼索地平、氨氯地平、非洛地平、
7、苄普地尔等。 钙通道阻断剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服 ,其中硝苯地平尚可与阻断剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与阻断 剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后 停服,以免发生冠状动脉痉挛。内科常见危重症心绞痛治疗:(4)冠状动脉扩张剂理论上能增加冠状动脉的血流,改善心肌血供 ,缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂,有些血管扩 张剂如双嘧达莫,可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变 的动脉远为显著,减少侧支循环的血流量,引起所谓“冠状动脉窃血” ,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而减少,因而不 再用于治疗心绞痛。目前仍用的有:吗多
8、明。不良反应有头痛、面 部潮红、胃肠道不适等;胺碘酮。也用于治疗快速心律失常,不良 反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障 碍等;乙氧黄酮;卡波罗孟;奥昔非君;氨茶碱;罂粟碱 等。血流供应。内科常见危重症心绞痛治疗:(5)抗氧化鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激及炎症反应。 而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox-LDL后引起,Ox-LDL是 导致动脉粥样硬化的起点,因此防止LDL氧化为Ox-LDL尤其重要,现 在比较肯定的疗法是有效地抗氧化,比如说ASTA虾青素、花青素之 类的天然抗氧化剂,已经作为美国等国家防治冠心病的首选药物,虾 青素可以显著减轻炎症因子CRP
9、(C-反应蛋白),组织动脉粥样硬化 的血栓形成。另外还有报道,这种物质可以显著提升高密度脂蛋白 HDL来改善动脉粥样硬化。以至于哈佛研究院的MASON称这个虾青 素将极有可能继他汀类药物和抗血小板药物后掀起第3次预防性药物 浪潮。内科常见危重症心绞痛治疗:3.其他治疗 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液,作用为改善微循环的灌流,可 用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用 于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应,可使顽固的 心绞痛得到改善,但疗效不易巩固。体外反搏治疗能增加冠状动脉的 血供,也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者,治疗心绞痛的同时宜用 快速作用的洋地黄类制
10、剂。4.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术,取患者自身 的大隐静脉作为旁路移植的材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在 有病变的冠状动脉段的远端;或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻 合,引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。内科常见危重症心绞痛第二节 急性心肌梗死内科常见危重症临床表现:约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前12天或12 周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间 延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然 出现长时间心绞痛。内科常见危重症急性心肌梗死临床表现:典型的心肌梗死症状包括: 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或
11、心前区压榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧 或濒死感。 2.少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部 、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊。 4.神志障碍 可见于高龄患者。 5.全身症状 难以形容的不适、发热。内科常见危重症急性心肌梗死临床表现:6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 见于75%95%患者,发生在起病的12周内,以24小时内多见 ,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率 减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭
12、主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发 病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9. 低血压、休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足 、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大于 40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压 7.15时不用碱剂,pH75岁者,INR应在1.62.5之 间为宜;或口服阿司匹林50300mg/d,或其他抗血小 板聚集药物。 (4)冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d ,或其他抗血小板聚集药物。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病三、糖尿病 型糖尿病患者
13、发生卒中的危险性增加2倍。 建议: (1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要 时测定糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血浆白蛋白。 (2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼, 2 3个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰 岛素治疗。 (3)糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低 胆固醇水平。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病四、血脂异常 建议: (1)血脂异常,尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其 他危险因素者首先应改变不健康的生活方式,并定期复 查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。(2)对既往有TIA(短暂性脑缺血发作)、缺血性卒中 或冠心
14、病史,且TC(总胆固醇)高于5mmol/L的患者采 用他汀类药物治疗。TG(甘油三脂)增高者选用贝丁酸 类药物治疗。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病五、吸烟 建议:(1)劝吸烟者戒烟。(2)动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措 施对吸烟者进行干预。(3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规,如在办公室 、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区,仅在指 定地点可供吸烟,以减少被动吸烟的危害。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病六、饮酒 建议:(1)对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病; 孕妇更应忌酒。(2)饮酒者一定要适度,不要酗酒;男性每日
15、饮酒的酒 精含量不应超过2030g,女性不应超过1520g.一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病七、颈动脉狭窄 建议:(1)对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗,首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类 药物治疗。(2)对于重度颈动脉狭窄(70%)的患者,在有条件 的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 术。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病八、肥胖 建议:(1)劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增 加体力活动等措施减轻体重,降低卒中发病的危险。(2)提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。九、其他危险因素高同型半胱氨酸血
16、症;代谢综合征;缺乏体育活动;饮 食营养不合理;口服避孕药;促凝危险因素。一级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病1、首次卒中发病机制的正确评估 建议: 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查, 尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素,以便针对 病因采用合理的治疗措施。 2、卒中后的血压管理 建议: (1)改变不良生活方式。 (2)积极控制高血压,在患者可耐受的情况下,最好能 将血压降至 (3)降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一 般为卒中后4周)开始。二级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾病3、抗血小板聚集 建议:(1)单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/d,分2次 服用;(2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释 剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊),2次/d;(3)对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d.二级预防:脑血管疾病的康复指导:内科常见危重症脑血管疾