出疹性疾病

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1、幼儿常见出诊性疾病学习目的和要求 w了解病原特点、致病机制；w熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；w掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、 预防和治疗、并发症的处理麻 疹（Measles）w定义：由麻疹病毒引起的急性出疹 性呼吸道传染病。w临床特征：发热、流涕、结膜炎、 咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、 疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素 沉着。流行病学 (epidemiology)w传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天w传播途径：飞沫间接：日用品、玩具 w易感者和流行特征：9y多见(90%)普种疫苗后发病率和病死率；流行周期性消失发病年龄两端上升(8m; 15

2、y)；致病机制 (pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 初次病毒血症（23d） 局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d） 第二次病毒血症（57d） 靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮 ） 特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517d） 临床表现-典型麻疹（一） (clinical manifestations)w潜伏期：10-14天（21-28天）w前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑点(0.51mm)，周

3、红晕(Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处临床表现-典型麻疹（二）w出疹期： 3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常 全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大临床表现-典型麻疹（三）w恢复期：出疹35天后 按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转w总病程：10-14天临床表现-其他类型麻疹（一 ） w轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症w重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热

4、神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现-其他类型麻疹（二 ）w无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑w异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症 (complications)w肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）w喉炎：原发性/继发性（细菌）w营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏w结核病恶化w脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤w亚急性

5、硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变 诊 断 (diagnosis)w流行病学资料（接种史；接触史）w各期典型临床特征 前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑 出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点 恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着w实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（ 特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、病毒抗原和基因检测预防 (prevention)w隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天w切断传播途径：紫外线、通风；晒洗w增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6

6、d内减轻症状 ）治疗 (treatment)w护理、营养、水电解质平衡w对症处理：切忌退热过猛w中医药治疗w并发症治疗w抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用风 疹 (rubella)w概要：由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病 ，多见于1-5岁儿童，冬春季多见。（得病后 终身免疫）。w临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘 疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊 娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现-后天性风疹w潜伏期：14-21天w前驱期：短（38.4oC，w恢复期 无色素沉着与脱屑临床表现-后天性风疹w并发症w关节痛和关节炎：年长女性多见，多于 疹退后一周内发生w神经系统并发症

7、：脑炎、脊髓炎、吉兰- 巴雷综合征和周围神经炎 临床表现-先天性风疹w四种结局和表现：w宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形w出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性 心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小 头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良w迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿 病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、 白内障或青光眼、进行性全脑炎w不显性感染（正常） 实验室检查w血象：WBC：正常或稍低，LC：risew病毒分离：鼻咽分泌物、尿或血清w血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性先天感染特异性IgG恢复期比急性期4倍升高（间隔1 2周采血）诊断：w流行病学史w“三后

8、”淋巴结肿大和压痛w皮疹特点w全身症状轻w病原学诊断：特异性抗体，病毒分离w先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据预防w隔离传染源：出疹后5天（先天性风疹患儿应 隔离6个月以上）w主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮 腺炎三联疫苗） w被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml 治疗w抗病毒治疗：利巴韦林w对症治疗幼儿急疹 (exanthema subitum)w概要：主要由人疱疹病毒6、7型经呼吸 道飞沫传播的婴幼儿出疹性热病，春秋 季发病较多。 临床特征：持续高热3-5天，热退疹出 。临床表现w好发年龄：3岁以内（6-18月）w潜伏期：5

9、15天，平均10天 w发热期突起持续性高热3-5天，体温达39-40 ，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床表现w出疹期： 热退疹出， 斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢 1-2天消退， 无脱屑及色素沉着 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹w并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜实验室检查wWBC: 1st day:WBC rising, N risingw 2nd day :WBC low, L risingw病毒分离：外周血白细胞或脑脊液w血清学检查：特异性IgG（双份血清）恢复 期比急性期升高4倍w病毒抗原和基因检测诊断w年龄: 3yrs（6-18 m

10、）w高热：3-5 daysw一般情况良好w热退疹出治疗w对症治疗w抗病毒治疗（一般不需要）：更昔洛韦（HHV-6）膦甲酸（HHV-6，HHV-7）w预后好水痘(varicella, chickenpox) w概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella- zoster，VZV) 经空气传播、直接接触及胎盘 传播初次感染的传染病。好发于冬末春初。w临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹 、疱疹及结痂等。临床特点及诊断w四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、 痂疹。高峰时：“四世同堂”w向心性分布，四肢末端少，头皮内可有w重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性w先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑

11、畸形w新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播生后510d发生严重致死性出血性水痘， 伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30% 病原学检查w血液水痘-带状疱疹病毒IgM阳性；w血液水痘-带状疱疹病毒抗体滴度在2-3周 后比急性期升高4倍以上；w血白细胞检出水痘-带状疱疹病毒核酸；w水疱液分离出水痘-带状疱疹病毒，或检 出其抗原核酸并发症（免疫抑制者或新生儿 多见 ）w继发皮肤细菌感染 （5%）w脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后w肺炎：出疹后16天 w其他：轻度水痘肝炎相当常见轻度血小板减少（1%2%）小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围 神经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒综合征、关节炎、心

12、肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎 预防w隔离病人至全部皮疹结痂w易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触w水痘减毒活疫苗(VZV Oka株)70%85%预防水痘，100%预防严重水痘 wVZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用治 疗w对症：止痒、退热等w抗病毒：acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴, ；80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d最好在出疹后48h内开始用foscarnet 适于ACV耐药者w皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏猩红热w概念：由乙型溶血性链球菌所致急性传染病 。多见于儿童，冬春季发病率高。w临床以发热、咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹 等为主要

13、表现。杨梅舌皮疹皮疹特点w皮疹为猩红色细如针尖大小斑点，融 合成片，皮疹之间界线不清;w在颈、肘弯、腋窝、腹股沟部的皮肤 皱褶缝处，皮疹呈线条状分布;w可见草莓样舌;口周苍白圈;w有咽峡炎，并常有恶心呕吐;w疹后按出疹顺序大片皮肤脱屑。出疹性疾病的鉴别诊断麻 疹 Measles （麻疹病毒）风 疹 Rubella (风疹病毒)猩红热 Scarlet fever (溶血性链球菌)前驱期 前驱症柯氏斑 皮疹色沉着 脱屑 杨梅舌血象3天（24天） 发热较高 卡他症状严重 有 耳后发际面部 自上而下 3d（25d）出齐 红色斑丘疹 疹间皮肤正常 有 麦麸样脱屑 无白细胞减少，出疹期 淋巴细胞减少约1天

14、或无 低热或无热 卡他症状轻 无 先面部，24h 内遍布全身 较小浅红色 斑丘疹无 细小皮屑/无 无白细胞多出 疹期淋巴细 胞较多约1天 常见高热 咽痛明显 无 先颈胸部，23d 遍布全身， 口周苍白圈 皮肤充血上鲜红 斑点疹 无 大片脱皮 有白细胞总数和中 性粒细胞明显鉴 别 要 点幼儿急疹 肠道病毒感染 引起皮疹 传染性单核细 胞增多症川崎病药物疹 肺炎支原体感 染常无前驱期症状，突起高热，热退疹出 夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时 间内出齐但不如麻疹密集 咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴 肝脾肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋 巴细胞明显增多 球结膜充血，但卡他症状不显，一过性 颈部淋巴结肿大1.5cm，指趾端硬性 水肿和脱皮，外周血白细胞总数和中性 粒细胞数增高 有相关药物使用史，皮疹伴瘙痒明显 一般无眼结合膜炎和明显卡他征，血清 特异性IgM检查有助鉴别其他出疹病