《准确注射和不同病变的注射治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《准确注射和不同病变的注射治疗（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ ，因此物理治疗难以见效。骨性膝关节炎在关节渗出时注射治疗效果与无关节积液时相比，何者更好，存在两种相反的意见。在关节炎急性期注射治疗后一般要求卧床休息 24h，但这对骨性关节炎是否有益仍不明确。在类风湿性膝关节炎，穿刺抽液后注射类固醇可明显减少复发。关节积液可非常黏稠、包含碎片和呈分隔状，因此难以抽出。用细针穿刺很难抽出积液，故需用 21G 或 19G 的穿刺针。针尖位置调整几个毫米，或将针旋转 90，可促使积液流出。我们建议戴一次性无菌手套保护操作者，同时铺无菌巾保护治疗区。穿刺针与注射器之间接一个三通管可避免抽液过程中需反复拨开注射器带来的不便。否
2、则，抽液未完而注射器已满时，要频繁拔开注射器，积液可从断开连接的穿刺针流出，需立即更换另一个注射器。另外，针头留在关节内，而注射器已拔出，则关节内外压力可趋于平衡，液体更难以完全抽出。抽液后应迅速检查积液的颜色、透明度和粘滞度。通过临床表现可估计积液的性质。抽出的液体应送显微镜检查和培养，以排除晶体性关节炎和关节感染。据估计风湿科医生常规KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 1/3 检验结果与原诊断不符。事先没有考虑化脓性感染的送检标本结果亦如此。有人核查了 507 例滑膜积液申请化验单，常规送检标本培养结果均为阴性，由此对常规送培养的意义提出了质疑。我们建议采取的策略是当怀疑感染或患者存
3、在免疫抑制的情况下才送培养。如采取这一策略，估计每个卫生社区将每年节约 3000 英镑，则全英国在这一方面总共节约的费用将非常可观。可见地方卫生政策的修订工作需要有临床医师及其同事参与。穿刺后标本应在 4h 之内送化验室检查。如果延迟送检，可导致细胞数目减少、晶体溶解以及出现假性异常。在 4环境条件下储存标本可延迟出现以上改变的时间，但不能完全避免。排除结核需行抗酸染色(Zeihl-Nielsen 染色)而培养通常要等 6 周以上才出结果(结核较常见于免疫抑制患者、近期的移民、亚洲后裔及酗酒者) 。滑膜积液分析结果对怀疑化脓性关节炎或晶体性关节病变的急性关节炎具有重要诊断价值。尽管关节液可检查
4、的项目有多种，但只有白细胞计数(多核杆细胞的百分数)、是否存在晶体、革兰氏染色和细菌培养(如怀疑结核或真菌感染需行特殊培养) 可帮助诊断。既然关节液检查意义重大，那么合理的运用检查以及完善质量控制就成为首要的问题，相关文献对此已形成共识。为明确诊断，我们建议可在上述常规项目检查基础上更进一步，即行白细胞分类计数、细菌谱药物敏感性、晶体成分的识别以及细胞学检查。类风湿性膝关节炎积液中多核杆细胞的百分比在一定程度上具KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 中，可提高化脓菌检测的敏感度。金黄色葡萄球菌是细菌性关节炎最常见的致病菌，而亚硝酸钠晶体可见于痛风。一些小关节，如手上的关节，在超声引导下可提
5、高关节穿刺的成功率。关节积液的性质不同黏度的血清液：正常或非炎症性关节液呈无色或淡黄色(浅草绿色液体) 。含少量细胞( 少于 500 个/L，主要为中性粒细胞)和小碎片，因而外观透明。由于含黏多糖成分而非常黏稠，但不会凝固。蛋白电泳在分离前形成宽 25cm 的条带。穿刺抽液和注射是一次完成，还是等关节液化验结果回报后再行注射?这要视临床表现、积液的外观和医生的经验而定。如果存在疑问，不能注射。混有鲜血的清液：不常见，多与穿刺损伤有关。可出现于操作后期剩余积液较少时，或操作期间针头移动时。全血：通常有近期外伤史，可在数小时内出现关节肿胀。穿刺可缓解疼痛、改善关节活动和减轻滑膜刺激症状。抽出全血表
6、明损伤严重，因此应进行 X 线检查。前交叉韧带撕裂引起的出血可见于 40%的病例。如果血液表层为脂肪，提示关节内骨折。此时注射类固醇可防止继发化学性滑膜炎，并促进康复。如果存在其他病变，上述治疗应慎重。是否采取进一步治疗取决于出血的原因。少数情况下，关节积血原因是由出血性疾病、抗凝血药物治疗或血管损伤KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 。意外抽出的积液有时穿刺注射可意外抽出积液，混入注射液。严格无菌操作，仔细拔开注射器，勿拔出和污染穿刺针。换用新的 1020ml 注射器，然后抽液。如果积液可疑不要注射。若无可疑征象，可继续用原来的液体注射，但应确认积液混入较少，且注射器尾端未被污染。如果
7、怀疑污染，应换用注射器重新抽取药液再行注射。极少数情况下，穿刺针可进入血管，如腕管注射可刺入动脉。鲜红色动脉血可自行泵入注射器，应退针并紧压穿刺点数分钟。结节穿刺抽液KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 60%为软组织瘤样肿物。通常自发生长于 2050 岁成人，男女比例为 3：1。腕部背侧结节常出现于舟月关节，占手、腕部结节的 65%。腕部掌侧结节形方言桡骨远端，占此处所有结节的 20%25%：其余为屈肌腱鞘结节。囊性结构接近或附着于腱鞘和关节囊。囊内充满软的胶冻样黏液。多数结节可自行消失，无需治疗。如果患者有症状，包括疼痛或麻木，或者影响美观，可单纯抽液而不注射类固醇。腕部结节单纯抽液与
8、附加注射类固醇的对比研究结果显示，两组治愈率均为 33%。一次抽液后复发的病例，再次抽液几乎均无效。在抽液和说明结节为良性病变之后，只有 25%的患者要求手术治疗。准确注射对于关节、软组织注射的准确性与临床效果之间的关系，研究报道很少。有意思的是，注射者的资历和经验似乎并不影响注射的准确度，而对多数疾病而言，也已确立其适宜的注射技术。本书所描述的方法一方面来自作者的临床经验，另一方面来自介绍注射技术的文献资料。在大多数注射中，寻找解剖标志非常重要。即使是没有影像介导较难穿刺的关节，如髋关节，按解剖标志即可穿刺成功者达80%。另外重要的一点是针头要足够长，尤其是在肥胖患者，或较深的关节腔，如膝关
9、节穿刺要用 5cm 针头而不要用标准的 3.8cm 针头。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 12ml 空气可证实针尖是否在关节腔内。若位置正确，注射后即刻活动膝关节可闻及“咝咝”声。一项小样本研究显示，此简单试验的敏感度为 85%，特异度为 100%。肩关节亦有相似的试验。向骶管腔注射小量空气时，用听诊器在骶骨上可听到“嗖嗖”声，从而证实针尖位置正确。小样本临床研究表明，19例经造影证实针尖位于骶管的患者，均能闻及“嗖嗖”声，无 1 例出现假阳性。某些情况下，注射至目标之外而靠近目标也有效。关节腔或腱鞘注射时，若注射至关节或腱鞘周围同样可获得满意的治疗效果，表明要达到好的疗效不必强求针
10、尖位置非常精确。但在另外一些研究中，结果则表明提高注射准确性能增强治疗效果。在注射透明质酸时，黏滞的药液及其经针体注射时的阻力，仅依据感觉难以判断是注射至关节周围组织还是关节间隙。针尖位置不正确可引起注射过程中和注射后明显的不适感。注射时疼痛多认KKME-专业医学搜索引擎 http:/ x 线、CT、超声及磁共振成像，均已用于显示针尖的位置。由此引出一个问题：影像介导下穿刺与依据解剖标志进行穿刺的结果是否存在质的差异?有几项前瞻性随机对照试验对此问题进行了深入研究。其中之一结果表明，超声引导下肩锁关节注射类固醇效果优于盲法注射。与此相反，足底跖腱膜炎患者在超声引导下注射类固醇效果与单纯触诊注射
11、并无差异。与上述情形相似，慢性肩周疼痛患者在 CT 引导下肩锁关节注射类固醇效果并不优于按解剖标志注射。在临床医师培训、肥胖患者注射和研究中确认针尖位置合适，仍需运用影像监测。超声对检测注射治疗效果有一定帮助。然而，在能充分证明影像引导下注射于临床效果和费用两方面均优于盲法之前，我们认为按解剖标志穿刺更为合理.如果这一方法无效，再考虑影像引导下注射。不在影像引导下行关节和软组织注射的可重复性和准确性尚需进一步研究证实。最后还应当认识到.患者的期望和喜好也可影响注射治疗的效果。不同病变的注射治疗痛风急性痛风行关节抽液可减轻疼痛并有利于诊断。在痛风发作间歇期(两次急性发作之间的无症状阶段)行穿刺抽
12、液可帮助确立痛风的诊断。关节内注射类固醇是有效的治疗方法.单次注射醋酸曲安奈KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 40mg 能缓解症状 48h。较小剂量也有效，如膝关节 10mg，小关节 8mg。关节内注射之前必须明确诊断，如果不能排除关节感染则不能注射，有时关节感染可与痛风合并存在。滑囊炎滑囊炎常表现为骨关节炎患者远端指间关节的肿胀，是一种与关节直接相连的结节样病变。受累关节常有僵硬感或畸形，而注射治疗后可迅速缓解。有文献报道，在以 25G 穿刺针数次注射小量(1ml)类固醇和局麻药 2 年后.60%的病例未出现复发。类风湿结节一项小样本研究结果表明，浅表类风湿结节注射局麻药和类固醇后可
13、缩小甚至消失，且无特殊并发症.明显优于安慰剂注射治疗。扳击点扳击点是位于骨骼肌紧张肌束中散在的、局灶性的、对刺激呈高反应性的部位。局部可产生放散痛，常伴有肌肉骨骼病变。扳击点可表现为持续性局部疼痛、紧张性头痛、耳鸣、颞颌关节痛、下肢活动范围受限及腰痛。典型的痛敏结节或肌束质硬，触诊可诱发局部疼痛和/或局域性放散痛以及局部的痉挛性反应。扳击点的好发部位及其放散痛范围是有规律的。注射不含类固醇的 1%利多卡因治疗有效。可用拇指和食指捏紧固定扳击点处，然后将针从离扳击点 12cm 处刺入，以与皮肤呈30角方向进针达扳击点。应告知患者当针触及紧张的肌束时可能会出现锐痛、肌痉挛或不适感。针刺入扳击点后可注射少量局麻药KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 23 次注射无效不推荐重复注射治疗。扳击点注射后 1 周内应鼓励患者主动锻炼，使肌肉达到最大强度的收缩。大头医生 http:/
