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1、临床合理应用抗菌素丰盛医院内科 海霞目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方v不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相 距甚远v没有按照药物代谢/药效学应用药物v没有很好的依据个体差异选用合适药物v致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉v没有了解当地的细菌耐药信息v受医药代表的影响美国NHSNJan.06Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性细菌种类抗菌药物耐药率%金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2屎肠球菌万古霉素80.0氨苄西林90.4粪肠球菌万古霉素 6.9氨苄西林 3.8铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亚胺培南或美罗培南25.3产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三
2、嗪16.8全国医院感染监测网2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治 与防控专家共识v鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致 病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感 染领域的挑战。我们的期盼v新的有效药物的不断开发v耐药细菌库的改变v诊断学方法的突飞猛进头孢菌素喹诺酮类1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等 5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星我们的期盼v新的有效药物的
3、不断开发v耐药细菌库的改变v诊断学方法的突飞猛进我们的期盼v新的有效药物的不断开发v耐药细菌库的改变v诊断学方法的突飞猛进降钙素原v降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情 况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可 少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分 解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全 身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直 接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血 中检出。v病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平， 且不受临床用药的影响。v对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。 灵敏度仅59%。降钙素原vPCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12- 24小时开始下降，若持续下降
4、，则说明感染 受到控制；若PCT并未随时间延长而下降， 或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能 出现致死性并发症。v当血清PCT0.2-0.5ug/L时发生严重感染或 感染性休克的风险极低；当血清PCT0.5 ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT 2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高 。降钙素原临床中的应用：v脓毒症早期诊断v社区获得性肺炎v指导抗菌素使用时间降钙素原vPCT是目前指导临床实践的 最佳感染生物标志物，但并不 完美。降钙素原v假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创 伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间 循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤 过等患者。v假阴性可
5、见于感染早期、局部感染、亚急性 心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经 过有效抗生素治疗的患者。vPCT单次检测局限性大，应进行连续监测。我们现阶段能做的v院内感染的控制v医务人员的培训v珍视现有抗菌药物我们现阶段能做的多管齐下，综合防治手部卫生主动监测培养和目标筛查患者隔离医疗设备的消毒环境控制消除携带者菌落定植信息管理(监测和反馈)抗菌药物合理应用针对高危人群的教育项目我们现阶段能做的v院内感染的控制v医务人员的培训v珍视现有抗菌药物抗菌药物如何使用是合理？v抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以 下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。初始经验性抗
6、感染治疗的三阶段v“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用v“正确阶段”：以广覆盖原则求“正确”v“准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治疗和过度用药的平衡点，经验 性用药尽可能具有正确性合理使用抗菌素的指标v三级综合医院抗菌药物种类50种v二级综合医院抗菌药物种类35种v综合医院处方比例：住院患者60%急诊患者40%门诊患者20% 抗菌药物使用强度40DDDs/百人/天DDDv累积每日约定剂量（defined daily doses)vDDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量， 将不同药物的消耗量换算为统一标准计量， 可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可 以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研
7、究药物合理使用的指标。常用药物的DDD v24万单位庆大霉素1DDDv1克阿莫西林1DDDv4克头孢他定1DDD抗菌药物的合理用药概念抗菌药物的合理用药概念vv3R3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（Right patientRight patient）合适的抗生素合适的抗生素 （Right antibioticRight antibiotic）合适的时间合适的时间- -早期治疗和适当疗程（早期治疗和适当疗程（Right Right timetime）vv3D3D原则：原则：DrugDrug，DoseDose， DurationDurationvv但是，在合理用药中，随着临
8、床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药/ /多重耐药问题多重耐药问题 的日益的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的 提倡，显然既往的提倡，显然既往的“ “合理用药合理用药” ”己经不能完全满足现己经不能完全满足现 有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生 。优化抗菌治疗优化抗菌治疗vv2RDM2RDM：Right patientRight patient（有指征的病人）（有指征的病人）Right antibioticRight antibiotic（合适的抗生素）（合适的抗生素）Dose Dose （适当
9、而足夠的剂量和给药次数）（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration Duration （合适的疗程）（合适的疗程）Maxima1 outcome Maxima1 outcome （尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效）Minimal resistance Minimal resistance （尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）vv2RDM2RDM的结果自然是医疗费用下降。的结果自然是医疗费用下降。vv优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物 。vv优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动
10、学/ /药效学（药效学（ PK/PDPK/PD）的研究成果）的研究成果抗感染治疗三角抗菌药物细菌患者药效动力学 耐药毒性 药代动力学感染 防御功能阿奇霉素v阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞 和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地 提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体 外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应”v阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用v阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即 使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有 效v可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统抗感染治疗选择是临床上最
11、困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策vv要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）vv用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）vv用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）vv细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） vv用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）vv静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度
12、）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）vv药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）vv药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）vv病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）vv没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） vv用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）vv会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重
13、感染吗？（对正常菌群的影响）vv会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） vv选择因素v是感染性疾病吗？感染灶在哪？v哪类致病菌？哪一种细菌？v耐药菌还是敏感菌？v选哪种抗菌药？v组织浓度如何？v药量、用法、途径？v副作用、患者肝肾功能、过敏反应？v是否便宜但效果仍好？v用药疗程？v会引起二重感染吗？v会出现耐药菌吗？抗感染疗法的基本思路一般临床医师已具备感染定位的本一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征共同
14、表现外，患者出现的系统感染征 象能最敏感地提示感染的部位。象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位感染的定位正确的诊断正确的诊断腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不 很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而 腹泻次数多、便量腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后少、带粘液或浓血，甚有里急后 重，常为结肠炎症重，常为结肠炎症 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染 咳嗽、
15、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感 染染, ,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 感染的定位感染的定位感染的定位感染的定位当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重 感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多 系统病变表现系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。时，应考虑血行感染的可能。有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感 染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断染定位较困难，可借助实验室检查及相应
16、辅助诊断 技术以明确感染部位，例如三大常规、技术以明确感染部位，例如三大常规、X X线、线、B B超检超检 查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的 体检仍是明确诊断最基本的手段。体检仍是明确诊断最基本的手段。 认识不典型感染症状v反复头晕、心悸泌尿系感染症状不典型v老年、卧床患者意识障碍、纳差肺部感染v胸痛带状疱疹v反复发热、淋巴结肿大、关节痛感染性心内膜 炎确定致病原确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗 菌药的基本思路。菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现确定致病原主要通过以下途径实现 vv规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药 敏测定
