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1、护理查房叶少林 2015.2.12既往史：v患儿入院前20天无明显诱因出现咳嗽症状， 为单声咳嗽，咳嗽性质不为犬吠样及痉挛性咳 嗽，伴流涕，到当地凉山州医院就诊，考虑支 气管炎，予以头孢类抗生素、喜炎平等对症治 疗4天后（即入院前半月），患儿咳嗽症状加 重，为阵发性咳嗽，完善胸片提示：支气管肺 炎，更改抗生素为头孢噻肟、阿奇霉素治疗5 天，患儿咳嗽症状无明显缓解.予以阿奇霉素（0.075g ivgtt qd6天）、美洛 西林舒巴坦钠（0.5625g ivgtt q8h6天）抗 感染，保肝、保心、丙种球蛋白（5g）、雾 化等对症治疗，3天前患儿出现吼喘症状，同 时咳嗽后有呕吐胃内容物症状，不伴发
2、热、 发绀、抽搐等，治疗6天后患儿咳嗽症状无明 显缓解，且仍有吼喘症状，故今日以百日咳 ？收入我科v遂转至华西附二院，门诊予以输注（青霉素1 天，拉氧头孢、新青二抗感染2天）后咳嗽症 状无明显缓解，考虑百日咳，遂转至成都疾 控中心.病历摘要：患者孙xx，性别男，年龄8月7天。因咳嗽20天，加重 半月，吼喘3天于2015年2月5日入院。查体：T37.3，P121次/分，R45次/分，呼吸稍促，呼 吸音粗糙，可闻及湿罗音及哮鸣音。实验室及其他检验结果：成都疾控中心血常规（2.4） WBC 9.44109/L,PLT 364109/L，CRP 1mg/l ；肝功提示：ALT 66U/L、AST 74
3、U/l；胸片（2.4） 心肺未见异常；肾功、电解质、免疫球蛋白未见明显 异常。实验室检查v2-6：实验室检查结果：大小便常规及胃 液查抗酸杆菌阴性。v2-7：CT：双肺散在斑片状磨玻璃样影及 小结片影，考虑双肺炎症v2-9:痰培养：流感嗜血杆菌(头孢噻肟钠敏 感），2次查抗酸杆菌为阴性。病程2.5日T37.3，P135次/分，R32次/分，予以安 置心电监护，舒普深静脉输入抗感染，予以 沐舒坦、可必特雾化止咳、平喘等对症治疗 以及机械排痰。病程2.6-8日：T3637.1，患儿仍阵发性串咳，以晨 起及夜间明显，伴喉间痰鸣，无犬吠样、痉挛 性咳嗽，咳嗽时偶伴呕吐，为少量奶汁。治疗 同前，2.7：
4、CT：双肺散在斑片状磨玻璃样影 及小结片影，考虑双肺炎症。分别予以吸痰做 痰培养及查抗酸杆菌检查。病程2.9日体温正常，患儿现夜间及清晨咳嗽明显，为发 作性阵发性咳嗽，伴痰响、吼喘，咳嗽后偶 伴呕吐，为少量奶汁。医生查体：双肺呼吸 音粗，可闻及中粗湿啰音及哮鸣音，痰培养 ：流感嗜血杆菌（头孢噻肟钠敏感），2次查 抗酸杆菌阴性。今日停用舒普生改为美平 Q8h静脉输入。病程2.10-11日体温正常，患儿现咳嗽症状较前稍有缓解，仍 夜间咳嗽仍明显，为痉挛性咳嗽，伴痰响、 吼喘，咳嗽后偶伴呕吐，为少量奶汁。继续 予以雾化吸入治疗及机械排痰，继续予以美 平抗感染。护理诊断v1、有窒息的危险：1.与患儿痉
5、挛性咳嗽有关；2.与 呛奶和呕吐有关；v2、清理呼吸道无效：1.与年幼咳嗽无力有关；2.与 呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多.v3、气体交换受损：与肺炎导致肺-毛细血管床交换 减少有关；v4、有感染的危险：与年龄小、病程长导致抵抗力 下降有关护理诊断v5、营养失调-低于机体需要量：与频繁呕吐 和病程长有关。v6、有传播感染的可能：与呼吸道排菌有关。v7、知识缺乏：家长缺乏百口咳疾病的知识预期目标1、未发生窒息，住院期间。 3、患儿呼吸道保持通畅，表现为呼吸平稳、口周皮 肤正常等。 4、住院期间不发生继发感染。 5、患儿体重无变化。 6、能自述本病的治疗、护理及消毒隔离的知识。 7、家长能说出百日咳
6、的相关护理知识。护理措施1、按传染儿科一般护理常规护理。 2、密切观察患儿神志、面色、生命体征及咳嗽情况 发现异常及时通知医生。 3、遵医嘱予以雾化吸入治疗、机械排痰的护理。 4、指导家长合理喂养，少量多餐。避免因大量进食 而引起呛咳引发窒息。 5、嘱家长减少对患儿的刺激。保持患儿处于安静状 态，避免因哭闹、烦躁而引发呛咳。 6、健康教育。临床表现1、 潜伏期一般710天，可长至21天。2、临床病程可分为三期。2.1、卡他期 从发病开始至出现痉咳，一般约12周。开始症状类似感冒 ，除咳嗽外，可有流涕、喷嚏、轻度发热，也可只有干咳， 并不引起注意。当其他症状逐渐消失时，咳嗽反而加重，日 轻夜重，
7、渐呈痉咳状。2.2痉咳期 一般为26周（自数天至2个多月）。阵发性、痉挛 性咳嗽为本期特点。发作时频频不间断的短咳十余 声或数十声为呼气状态，最后深长吸气，因其时喉 部仍呈痉挛状态，故伴有高音调的鸡鸣样吼声，接 着又发生下次的痉咳，如此反复发作多次，直至咯 出黏稠痰液为止。咳嗽剧烈时，可有大、小便失禁 ，双手握拳屈肘、两眼圆睁、面红耳赤、涕泪交流 ，头向前倾、张口伸舌、唇色发绀等，表情极其痛 苦，呕吐后方告结束。轻者一日数次，重者一日数 十次，以夜间为多。临床表现2.3 间歇期 情况无特殊。痉咳时，上腔静脉压力增高，回心血流受阻而 有瘀血现象，常见颜面及眼睑浮肿，阵咳剧烈时，可出现鼻 衂、咯血
8、及眼结膜下出血等，甚至发生颅内出血。痉咳频繁 者每影响睡眠，致使患儿疲倦、不喜活动、食欲减退，加上 呕吐，继发感染，可致营养障碍。如无继发感染，患儿一般 体温正常，肺部无阳性体征或有不固定的啰音。临床表现3新生儿和幼婴儿常无典型痉咳，表现为阵发性屏气发绀，易致 窒息、惊厥。呼吸动作可停止在呼气期，心 率先增快，继而减慢乃至停止。若不及时行 人工呼吸、给氧等积极抢救，可窒息死亡。临床表现4成人百日咳 近年来青少年和成人百日咳有增多趋势，可占 流行时总病例的10.2%。一组经细菌培养证 实的成人百日咳，平均年龄为35岁，有典型 症状与痉咳后呕吐，但也可仅有数周干咳， 罕有并发症。大多数仍可坚持工作
9、，本人虽 无多大痛苦，但可作为传染源，尤其威胁小 儿，应予重视。检查1.白细胞计数 2.细胞培养 3.荧光抗体染色法检查 4.血清学检查 5.其他检测诊断1.流行病学病：前12周内有与百日咳患儿接触史， 幼儿多见。 2.临床特点：发病较缓，病初有低热及感冒症状，咳 嗽逐渐加重，夜间为剧，1周后出现阵发性一连串 痉咳并伴有吸气性吼声，反复发作，咳嗽虽重而肺 部多无异常体征。 3.血象：白细胞明显增多，常达（3050）109/L， 淋巴细胞高达0.500.70以上。诊断4.病原学及血清学检查 细菌培养：咽拭子及咳碟培养，早期阳性率较 高。荧光抗体染色法：鼻咽拭子涂片检查得 阳性结果。血清学检查：酶
10、联免疫吸附测定 检测百日咳特异性IgM抗体可作为早期诊断； 双份血清凝集试验及补体结合试验，效价呈4 倍增长，作为回顾性诊断。凡具备1、2、3三 项者，可做临床诊断，病原及血清学阳性可确 诊。治疗1.治疗原则1.1一般疗法 按呼吸道隔离，保持空气新鲜， 避免一切可诱发痉咳的因素。良好护理以预 防并发症。注意营养。2.2抗生素治疗 应用于卡他期或痉咳期早期， 可降低传染性，减轻症状并缩短病程。治疗 2对症治疗祛痰止咳剂如氯化铵等。沙丁胺醇（舒喘灵 ）0.5mg/kg能减轻咳嗽症状。氯丙嗪等可减 少夜间咳嗽，有利睡眠。幼婴窒息时应即刻 行人工呼吸，给氧，必要时给予止痉排痰。 可用普鲁卡因静脉滴注，
11、每日12次，连用 35天，以减少窒息或惊厥，需同时注意心 率和血压。百日咳脑病时可用脱水剂。有低 钙、低血糖等时，予以对症治疗。讨论点v1、百日咳预防接种的时间及禁忌症。v2、引起咳嗽的常见疾病分类及 区别。百日咳预防接种的时间及禁忌症时间：（1）基础免疫，我国现行的免疫程序规定，新生儿 出生后3足月就应开始接种百白破疫苗第一针，连 续接种3针，每针间隔时间最短不得少于28天。（2）加强免疫，在1岁半至2周岁时再用百白破疫苗 加强免疫1针，7周岁时用精制白喉疫苗或精制白 破二联疫苗加强免疫1针。禁忌症1、患有中枢神经系统疾病，如脑病、癫痫等或 有既往病史者，以及属于过敏体质的人不能 接种；发热
12、、急性疾病和慢性疾病的急性发 作期应缓种。 2、接种第一针或第二针后如出现严重反应 (如 休克、高热、尖叫、抽搐等)，应停止以后针 次的接种。什么是咳嗽 咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，如咳嗽无痰 或痰量很少为干咳，常见于急性咽喉炎、支 气管炎的初期；急性骤然发生的咳嗽，多见 于支气管内异物；长期慢性咳嗽，多见于慢 性支气管炎、肺结核等。 咳嗽的不利作用，是可把气管病变扩散到邻近 的小支气管，使病情加重。另外，持久剧烈 的咳嗽可影响休息，还易消耗体力，并可引 起肺泡壁弹性组织的破坏，诱发肺气肿。引起咳嗽的常见疾病分类及 病因v1上呼吸道感染v2支气管炎：v3肺炎：v4急性喉炎：病因v1吸入物 吸
13、入物分为特异性和非特异性两 种。v2感染 咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感 染有关。v3食物 由于饮食关系而引起咳嗽发作的现 象在咳嗽病人中常可见到，尤其是婴幼儿容 易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少 。病因v4气候改变 当气温、温度、气压和（或） 空气中离子等改变时可诱发咳嗽，故在寒冷 季节或秋冬气候转变时较多发病。v5精神因素 病人情绪激动、紧张不安、怨 怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通 过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致 。病因v6运动 约有70%80%的咳嗽患者在剧烈 运动后诱发咳嗽，称为运动诱发性咳嗽，或 称运动性咳嗽。v7咳嗽与药物 有些药物可引起咳嗽发作， 如心得安等因阻断2-肾上腺素能受体而引起 咳嗽。谢谢
