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1、鼠疫临床学及人间鼠疫处理技术规范,韩效中内蒙古地方病防治研究中心,一、鼠疫临床 二、人间鼠疫应急处理程序技术规范 三、人间病例的发现与处理,鼠疫：是由鼠疫杆菌引起的一种发病急、传染性强、病死率高的烈性传染病。它是一种自然疫源性疾病，传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是跳蚤。我国传染病防治法把鼠疫列为甲类传染病，也是当前我们重点预防控制的主要传染病之一。,鼠疫菌,鼠疫临床,一、病因、病理及发病机理二、病型三、临床症状四、临床诊断五、鉴别诊断六、鼠疫治疗七、鼠疫隔离医院,一、病因、病理及发病机理,病因 鼠疫是由鼠疫菌引起的烈性传染病。 病原体侵入集体后，临床上呈现全身中毒症状，在心血管、淋巴系统和
2、实质器官都表现出特有的出血炎症，以及脂肪变性。, 病理 肺型和腺型鼠疫患者有明显病理改变, 肺鼠疫的肺脏有水肿、充血，肺泡及支器官中有出血性渗透物。喉、气管、大支气管粘膜充血，表面覆盖有粘液和血液。 原发性腺鼠疫，受累淋巴结肿大、坚实，周围组织充血、出血、水肿、淋巴结与之粘连，病程长者有化脓性病变。由于病程不同，淋巴结的切面呈暗红色、灰黄色或两者交错存在，发生显著的坏死时呈灰白色。 皮肤鼠疫受累皮肤局部红肿，进而污秽暗红至紫色。伴随病变进行过程出现水泡、脓泡乃至破溃、溃疡。常累及局部淋巴结而发炎。,败血型病例因具有特殊的菌血症症状，发病急、死亡快，从病理学观测不出特有改变。 死于鼠疫的尸体，各
3、器官都有不同程度的充血及出血改变。腹膜、胸膜、心包膜、血管壁及胃肠粘膜等处有出血点及淤血斑。对实质器官的侵害是鼠疫病理改变的特征，肝、脾及心肌可出现脂肪变性、混浊、肿胀及出血，有时出现大小不同的坏死灶，呈暗红色，质软易被刀刮取。,发病机理 鼠疫的感染方式通常是由带有鼠疫菌的疫蚤叮咬而感染，一旦疫蚤叮咬时鼠疫菌在皮肤引起病变成为皮肤型鼠疫，但被叮咬局部不留痕迹，鼠疫菌沿淋巴管随淋巴流至所属淋巴结中停留增殖，引起鼠疫特有的淋巴结炎。腺体极度肿胀、充血、坏死，鼠疫菌由此可冲破淋巴屏障，由淋巴结侵入血行，引起全身感染可引起鼠疫败血症，通过血行侵入肺赃成为继发肺鼠疫。 除疫蚤叮咬外，鼠疫菌还可以从呼吸道
4、、胃肠道等侵入机体，并停留在侵入部位引起病变，从而发生原发性肺鼠疫、肠鼠疫和眼鼠疫。,传播模式,被带鼠疫菌的蚤叮咬,吸入鼠疫杆菌感染肺途径,肺鼠疫患者咳嗽,密切接触者,三、病型 人间鼠疫分为腺型鼠疫、败血型鼠疫、肺型鼠疫、眼型鼠疫、肠型鼠疫、皮肤型鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫和轻型鼠疫。 1.腺型和皮肤型鼠疫: 多为受染疫跳蚤叮咬而引起所属淋巴结急性炎症或皮肤发泡、坏死成为疥肿样、痈样炎症。,2.败血型鼠疫: 多由腺型或皮肤型鼠疫继发，在病人血液系统形成鼠疫毒血症。3.肺鼠疫: 多由腺鼠疫或败血型鼠疫继发或直接吸入鼠疫菌气溶胶、粉尘及与肺鼠疫病人密切接触而感染。4.眼鼠疫: 是鼠疫菌侵入眼结
5、膜，发生鼠疫脓性结膜炎，多因含有鼠疫菌的飞沫或气溶胶溅入眼内所引起。,5.肠型鼠疫: 是鼠疫菌侵犯结肠组织出现的出血性炎症，多由于吃了有鼠疫菌的动物肉所引起。6.脑膜炎鼠疫: 往往由其他型鼠疫继发引起，鼠疫菌通过血脑屏障侵袭脑皮质组织所致。 7.扁桃体和轻型鼠疫: 是由于密切接触肺鼠疫病人而感染，多呈慢性型或轻微鼠疫症状。,三、临床症状 1.潜伏期 鼠疫潜伏期较短，一般在16天，多为23天，个别病例可达89天。 2.一般症状 各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战栗，体温突然上升至3940 ，呈稽留热。,头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸促迫，很快陷入极度虚
6、弱状态。心动过速，心律不齐，心音弱而不纯，脉博每分钟120次以上。重症病人早期出现神经症状，意识不清，昏睡，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。,3.各型鼠疫的特殊症状腺鼠疫：急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛，失去移动性，边缘不清，比较坚硬，并出现强迫体位。肺鼠疫：常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咳出稀薄泡沫样血痰。败血症鼠疫： 出现重度毒血症、休克症候，呼吸促迫，皮下及黏膜出血，时有血尿、血便或血性呕吐物。,皮肤鼠疫：皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水
7、泡破溃，创面也呈灰黑色。 脑膜炎型鼠疫：剧烈头疼、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑高压、脑脊液浊浑。扁桃体鼠疫：一般无全身症状，仅扁桃体局部发炎，疼痛，充血，水肿，有时并发颈淋巴结肿大。,眼鼠疫：重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。肠鼠疫：具有频繁呕吐和排泄黏液便或水样便的特殊症状。呕吐物中含有大量血液和黏液混合物，排便时腹痛。轻型鼠疫,腺鼠疫,腺鼠疫,破裂的腹股沟淋巴结,腺鼠疫,肺鼠疫,败血型鼠疫,腺鼠疫,家猫(美国) 腺鼠疫,腺鼠疫发展来的肺鼠疫,肺鼠疫,X线检查结果显示该鼠疫患者有双侧肺感染, 左肺更严重,前后位X线检查结果显示该鼠疫患者双肺野进行性发展,前后位X线检查结果显示该鼠疫患者病情缓
8、解, 双肺野变清,败血型鼠疫,腺鼠疫患者尸体,尸体解剖取材检验,四、临床诊断 1.流行病学依据患者在发病前约10天(潜伏期)到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人。重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可能染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度。进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性。,2.特有的症状和体征 3.细菌学检验 4.血清学检验 5.诊断原则 患者具有流行病学依据。 患者除具有鼠疫临床症状和流行病学依据外，必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验（血清F1抗体诊断）阳性结果方可确诊。 6.诊断标准 根据中华人民共和国国家标准鼠疫诊断标准（GB15991
9、-1995）。,五、鉴别诊断 1.腺鼠疫的鉴别诊断 急性淋巴腺炎 腺型土拉弗氏菌病 梅毒 性病性淋巴肉芽肿 钩端螺旋体病 传染性单核细胞增多症,2.肺鼠疫的鉴别诊断 大叶性肺炎 肺炭疽 粟粒性肺结核 马鼻疽肺病变 肺出血型钩端螺旋体病 肺型土拉弗氏菌病 高原肺水肿 中毒性肺炎,3.败血型鼠疫的鉴别诊断 化脓性败血症 斑疹伤寒 伤寒 布鲁氏菌病 疟疾 4.皮肤鼠疫的鉴别诊断 皮肤炭疽 恙虫病,六、鼠疫治疗 1.治疗原则 及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。 2.治疗方案 对鼠疫中毒性休克的处理 输液 保护心脏功能 补充维生素C。必要时可给维生素 B1、
10、B6。,补充能量制剂 注射氢化可的松 在抢救休克的同时进行特效药物治疗鼠疫特效治疗 首选链霉素 广谱抗菌素的应用 磺胺类药物的应用3.预防性投药,七、鼠疫隔离病院 1.建立隔离病院的要求 2.病人入、出院的处理 3.病愈出院标准 腺型及其他型鼠疫病人，经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结，可解除隔离。 皮肤鼠疫及淋巴结肿破溃者，创面清净并已基本愈合后，患病局部连续3次检查鼠疫菌，每隔3天检查1次均为阴性时，可解除隔离。,肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗35天后，对其痰及咽喉分泌物连续检查鼠疫菌3次，每隔3天一次均为阴性时，可解除隔离4.
11、医护工作 医护人员出入病房时，必须严格按隔离医院消毒管理的要求进行消毒处理。,人间鼠疫应急处理程序技术规范,一、目的 为了认真做好突发人间鼠疫疫情的应急处理，规范操作程序，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、鼠疫防治手册，特制订人间鼠疫应急处理程序及技术规范。,二、组织实施 人间鼠疫应急处理坚持属地管理原则，卫生行政部门负责人间鼠疫应急处理的组织、协调、管理。卫生行政部门与疾病预防控制机构相关人员组成应急处理技术指挥组，并明确职责。鼠疫防治专业机构负责人间鼠疫应急处理的具体实施，包括准备、报告、疫区处理、流调等工作。,三、应急准备、报告及处理程序,（一） 疫情处理前准备工
12、作 县及县级以上疾病预防控制机构应做到人员、车辆、装备、方案四落实。在接到人间鼠疫或疑似鼠疫疫情报告后，立即组成应急工作组，每组应由46人组成（包括流行病医师12名，检验医师2名，消杀医师12名）。由当地卫生行政部门指定医疗机构组成鼠疫应急治疗组（包括临床医师、护士各1名）。应急工作组2小时内出发赶赴疫区。,（二） 疫情报告 县及县级以上疾病预防控制机构的人员，在接到人间鼠疫或疑似鼠疫的报告后，要及时向本单位领导报告，并按中华人民共和国传染病防治法规定的疫情报告程序向同级卫生行政主管部门和上一级业务主管部门报告。,（三） 疫情处理工作程序1 着装：进入现场前工作人员应统一着工作服，到达现场后，
13、应立即穿防护服，才能开展工作，穿防护服顺序是：穿内隔离衣穿防蚤袜穿胶靴戴白帽戴防护帽穿外隔离衣戴口罩（20层以上口罩或滤材口罩）戴防护眼镜戴乳胶手套（必要时加戴线手套）,2 .消毒、灭蚤： 进入疫区后消毒医师应立即配制5%来苏儿和0.05菊酯类灭蚤液，对患者住舍（病房）内按消毒、灭蚤程序进行全面彻底的喷雾消毒及灭蚤，消毒完毕后才能开展工作（消毒灭蚤程序详见附件1）。,3 .流行病学调查： 流行病医师临床医师共同进入现场后应立即对病人开展流行病学调查及临床诊断，具体内容如下（方法详见附件2）：,（1） 一般情况调查：包括姓名、性别、年龄、职业、工作性质、居住地等。（2） 流行病学线索调查：患者发
14、病前10日内到过动物鼠疫流行区或接触过疫源动物、动物制品及鼠疫病人。,（3） 临床症状：突然发病、高热、急性淋巴结肿大并出现强迫体位、咳嗽咳血等症状。（4） 查体：检查体温、脉搏、心率、血压、呼吸、淋巴结等，并填写鼠疫（疑似）病例个案调查表。（5） 初步诊断：流行病医师根据以上调查结果对患者做出疑似鼠疫的诊断，向检验医师提出取材建议。,4 .取材：根据流行病医师的调查结果，检验医师立即采取患者的血液、淋巴液、痰或咽部分泌物等可检材料。样品应严格密封，彻底表面消毒后，立即派专人送检（方法见附件3）。,5 .隔离治疗：取材后对病人就地隔离，并协同临床医师进行首次特效药物治疗。6 .直接接触者登记：
15、对病人和知情人进行询问调查，并填写鼠疫（疑似）病例个案调查表。,7 .人员退出前消毒：工作结束后，由消毒医师先对操作器材、然后对现场进行彻底喷雾消毒，最后对人员进行表面消毒。（详见附件1）,8 .卸装：人员卸装应在屋外进行，卸装程序为：外橡胶手套和线手套防护眼镜口罩外隔离衣防护帽胶靴防蚤袜内隔离衣白帽乳胶手套将卸下的所有衣物进行统一集中消毒处理（消毒程序详见附件1）,（四）首次流行病学调查报告,1.向领导报告流行病调查初步诊断结果，提出对病人采取隔离治疗措施。2 .提出追溯传染源、传播途径和对直接接触者进行追踪调查及隔离的措施。 3 .建议划定隔离圈的范围，提出对疫区封锁隔离的措施。,4.流行病学调查、临床诊断、消杀处理、检验釆样等项工作均应做好详细的工作记录。并写出阶段应急处理的书面报告。内容应包括：流行病学调查及临床诊断的初步结果、结论，所釆取的隔离、治疗、消毒灭蚤的控制措施。对传染源、传播途径及密切接触者的追踪调查和隔离措施；提出下一步控制处理工作建议等。 5 .建议启动鼠疫应急预案。,
