手足口病讲义

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1、 一、概述1、病原菌肠道病毒（小RNA病毒），有20多 种肠道病毒可引起，以柯萨奇病毒A16和肠 道病毒71最常见。 2、易感人群普遍易感，各年龄组均可发病，但 4岁以内占85-95%,1-2岁最多。成人多为隐 性感染，男女比例为1.5:1。概述3、时间分布：一年四季均可发生，但发病高 峰在夏秋季，每年5-8月份 4、地区分布：全球广泛分布 5、潜伏期：2-7天 6、病程：轻症5-7天，重症、有并发症者延 长 7、预后：多数预后良好，少数有并发症者预 后差。有死亡病例二、临床表现临床表现（一）单纯手足口病 1、主要表现：口腔、手、足、肛周等部位出现斑丘疹及疱疹皮疹特点：四部位：手、足、口、屁四

2、不象：不象蚊虫叮咬、不象药物疹，不象牙 龈疱疹、不象水痘四不特征：不痛、不痒、不结疤、不留痕疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少； 2、口腔粘膜出现散在疱疹，米粒 大小，疼痛明显； 手掌或脚掌部出现米粒大小疱 疹，臀部或膝盖偶可受累； 临床表现2、其它表现：发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等 3、实验室检查：白细胞总数正常或轻度升高临床表现（二）神经系统病毒感染： 脑膜炎：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、前囟饱满等 ，预后良好。 脑膜脑炎：发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊 厥、病理征阳性、预后差别大。 脑干脑炎：发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊 厥、交叉性瘫、呼吸循环衰

3、竭、颅神经功能障碍 、肌阵挛抽动，预后差别大。肌震颤和共济失调（5%后遗症 ） 肌震颤和颅神经受累（20%后遗症）心肺功能衰竭（80%死亡，成活后均 留有后遣症）脑干脑炎分三级临床表现临床表现小脑炎：共济失调、意向性震颤、肌张力改变，预后 好。 脊髓炎：运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍。 脊髓灰质炎：发热后不规则迟缓性麻痹无大小便障碍 神经根神经炎：对称性迟缓性麻痹、颅神经障碍临床表现（三）神经源性肺水肿：是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由 颅神经或中枢神经系统感染等疾病引起的突发性颅内压升 高而导致的急性肺水肿，又称中枢性肺水肿或脑性肺水肿 。发病肌理：目前不清动力性：压力高渗出

4、性：血管渗出神经损伤（下丘脑、孤束核） 交感神经兴奋增强 肺血流增多、 体循环减少肺水肿血流冲击 血管损伤 渗出增多 临床表现表现：起病急轻症：烦躁、脉搏增快、胸闷、双肺湿 罗音重症：气促、咳泡沫痰、咯血、皮肤苍 白、湿冷、濒死感 血压：一过性增高而后下降 血气：PaO2下降，PaCO2增加 胸片：肺泡性肺水肿临床表现（四）心肌受累 心悸、心律失常、心音低、心脏扩大 心电图异常、心肌酶增高、肌钙蛋白阳性三、诊断1、季节 2、年龄 3、皮疹特点 4、实验室检查诊断5、神经系统受累诊断（1）症状：持续发热、特别是高热、头痛、呕吐、前囟饱满、精神 萎靡、嗜睡、易激惹、烦躁、惊厥、震颤、站立不稳、共

5、济失调、迟缓性麻、运动障碍、昏迷（一旦昏迷很难抢救 ）、颅神经障碍（球麻痹）（2）体征：脑膜刺激征：凡是增高颅内压的操作要特别注意病理征（根据年龄判断）：双侧不对称意义大（3）脑脊液检查：早做腰穿，否则病情重时不易做腰 穿，最好用甘露醇以后再做。脑脊液异常，细胞数增多， 多核细胞为主（4）白细胞增多（5）脑电图：仅供参考，高幅慢波，抽风时可出现癫 痫波诊断6、心肺衰竭的诊断： （1）临床表现：在原发病的基础上突然出现呼吸急促、发绀、面色苍 白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物质、吐泡沫样痰、肺 部出现湿罗音、一过性高血压继之低血压、频繁地肌阵挛 抽动和意识障碍加重。 （2）辅助检查血糖升高血气：

6、PaO2下降，PaCO2增高氧合指数（ PaO2/FiO2)呈进行性下降 300可确诊胸片：示肺泡性肺水肿诊断神经源性肺水肿的高危因素： （引起心肺衰竭）高血糖白细胞增高急性迟缓性麻痹前提：存在病毒性脑干脑炎四、鉴别诊断鉴别诊断（一）手足口病的鉴别诊断口蹄疫疱疹性口炎丘疹性荨麻疹水痘 （二）神经系统损害的鉴别诊断其它病原体引起的脑炎流感病毒、疱疹病毒、轮状病毒、肺炎支原体中毒性脑病 （三）神经性肺水肿的鉴别）心源性肺水肿、ARDS五、治疗治疗（一）单纯性手足口病治疗： 1、注意隔离、避免交叉感染等 2、适当休息、清淡饮食 3、对症处理 4、病因治疗：病毒唑 5、中医中药治疗（二）神经系统感染的

7、治疗 1、密切观察病情变化：精神、意识、前囟、体温 2、稳妥控制颅内高压：甘露醇：根据病情选择剂量：可到10ml/kg间隔时间不要太长：q4h-q8h一般3天后作用差，配合速尿、白蛋白 3、适当限制液体入量和速度：保持轻度脱水状，肺水肿是 致命的，与输液过多、过快有关 4、对症治疗：降温、镇静（精神、瞳孔受影响）止惊（必要时静滴美达唑啉）治疗5、病因治疗抗病毒：病毒唑：效果不好干扰素：有脑损害的不能用 6、激素应用病情轻：小剂量病情重：脑干脑炎-变态反应机制-大剂量冲击疗法， 72小时 7、免疫球蛋白：重症病人用，2g/Kg，分3-5天用 8、神经功能康复药物：维生素B6，维生素B12，醒脑

8、静治疗（三）心肺衰竭的治疗 1、清理呼吸道，氧气吸入 2、监测 3、及时气管插管，使用呼吸机用好呼吸机是抢救成功的关键 4、脱水、限制液体与补液在高危因素时液体量要少，有吐泻者补液 ，保持循环量治疗5、药物治疗 （1）降颅压要稳、准：甘露醇：用3-5次，作用大减，用3天后效果很差要随时配合白蛋白、速尿 （2）血管活性药物多巴胺和或多巴酚丁胺酚妥拉明：降低肺动脉压，肺水肿时2-5ug/Kg/min，血 压低时不要用去甲肾上腺素：血压低时用，1-10ug/Kg/min硝普钠：有急性肺水肿伴有高血压时用，1-10ug/Kg/min， 避光，慢滴利多卡因：抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血 流 动

9、 力 学 改 变，1mg/Kg 缓 慢 静 推，根 据 病 情 给 予 20- 30ug/Kg/min维持治疗（3）强心药物西地兰：用于左心衰竭肺水肿时，有心肌炎者用小剂量来力农：早期用，调整交感兴奋性，减慢心率负荷量：25-75ug/Kg，5-10min缓慢静推维持量：0.25-1ug/Kg/min血压明显下降、心动过缓者禁用 （4）抗心律失常： （5）大剂量糖皮质激素： （6）静脉注射丙种球蛋白 （7）营养心肌：FDP70-160mg/Kg/d，里尔统0.5-1g/d （8）抑制胃酸分泌：法莫替丁0.4mg/Kg/次，bid西米替丁、洛塞克治疗（9）监测血糖，必要时用胰岛素，控制血糖 10

10、mmol/L （10）有效抗生素防治肺部感染 （11）对症处理：控制体温镇静：10%水合氯醛鲁米那钠：饱和量抑抑制呼吸重，12小时后改 维持量用呼吸机者可大剂量 （12）其他东莨菪碱：兴奋呼吸中枢（对皮层和脑干）对肺水肿效果较好，但有心脏异常时慎用吗啡：对肺水肿效果好纳洛酮：脑干受损、昏迷时用治疗6、保护各脏器功能 7、神经功能康复药物大部分有兴奋性，急性期、抽风者不宜用 （包括ATP）醒脑静可用入 院 标 准1、神经系统症状头痛、呕吐、精神萎靡，易激惹、嗜睡、烦躁、 抽搐、无力、震颤、站立不稳等 2、心肺症状胸闷、心慌、呼吸急促、面色苍白、灰暗、紫绀 、四肢末梢发凉等 3、持续高热或体温不升，白细胞明显增高，病情进 展迅速 4、血压升高或降低、血氧饱和度降低、血糖升高、 呼吸急促或节律不整、心率明显增快或减慢，颅 内压增高等患者应转入ICU。高危患儿筛选要点1、精神症状：如激惹、淡漠、烦躁等 2、意识改变；如嗜睡、昏睡等 3、迟缓性瘫痪等其他神经系统症状、体征 4、面色改变，如苍白、青灰等 5、血白细胞明显增高 6、高血糖手足口病患儿出现 上述表现之一者，可能出现 严重并发症，应注意密切监测体温、心率、心律 、呼吸、血压等生命体征。