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1、 一、概述1、病原菌肠道病毒(小RNA病毒),有20多 种肠道病毒可引起,以柯萨奇病毒A16和肠 道病毒71最常见。 2、易感人群普遍易感,各年龄组均可发病,但 4岁以内占85-95%,1-2岁最多。成人多为隐 性感染,男女比例为1.5:1。概述3、时间分布:一年四季均可发生,但发病高 峰在夏秋季,每年5-8月份 4、地区分布:全球广泛分布 5、潜伏期:2-7天 6、病程:轻症5-7天,重症、有并发症者延 长 7、预后:多数预后良好,少数有并发症者预 后差。有死亡病例二、临床表现临床表现(一)单纯手足口病 1、主要表现:口腔、手、足、肛周等部位出现斑丘疹及疱疹皮疹特点:四部位:手、足、口、屁四
2、不象:不象蚊虫叮咬、不象药物疹,不象牙 龈疱疹、不象水痘四不特征:不痛、不痒、不结疤、不留痕疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少; 2、口腔粘膜出现散在疱疹,米粒 大小,疼痛明显; 手掌或脚掌部出现米粒大小疱 疹,臀部或膝盖偶可受累; 临床表现2、其它表现:发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等 3、实验室检查:白细胞总数正常或轻度升高临床表现(二)神经系统病毒感染: 脑膜炎:发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、前囟饱满等 ,预后良好。 脑膜脑炎:发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊 厥、病理征阳性、预后差别大。 脑干脑炎:发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊 厥、交叉性瘫、呼吸循环衰
3、竭、颅神经功能障碍 、肌阵挛抽动,预后差别大。肌震颤和共济失调(5%后遗症 ) 肌震颤和颅神经受累(20%后遗症)心肺功能衰竭(80%死亡,成活后均 留有后遣症)脑干脑炎分三级临床表现临床表现小脑炎:共济失调、意向性震颤、肌张力改变,预后 好。 脊髓炎:运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍。 脊髓灰质炎:发热后不规则迟缓性麻痹无大小便障碍 神经根神经炎:对称性迟缓性麻痹、颅神经障碍临床表现(三)神经源性肺水肿:是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由 颅神经或中枢神经系统感染等疾病引起的突发性颅内压升 高而导致的急性肺水肿,又称中枢性肺水肿或脑性肺水肿 。发病肌理:目前不清动力性:压力高渗出
4、性:血管渗出神经损伤(下丘脑、孤束核) 交感神经兴奋增强 肺血流增多、 体循环减少肺水肿血流冲击 血管损伤 渗出增多 临床表现表现:起病急轻症:烦躁、脉搏增快、胸闷、双肺湿 罗音重症:气促、咳泡沫痰、咯血、皮肤苍 白、湿冷、濒死感 血压:一过性增高而后下降 血气:PaO2下降,PaCO2增加 胸片:肺泡性肺水肿临床表现(四)心肌受累 心悸、心律失常、心音低、心脏扩大 心电图异常、心肌酶增高、肌钙蛋白阳性三、诊断1、季节 2、年龄 3、皮疹特点 4、实验室检查诊断5、神经系统受累诊断(1)症状:持续发热、特别是高热、头痛、呕吐、前囟饱满、精神 萎靡、嗜睡、易激惹、烦躁、惊厥、震颤、站立不稳、共
5、济失调、迟缓性麻、运动障碍、昏迷(一旦昏迷很难抢救 )、颅神经障碍(球麻痹)(2)体征:脑膜刺激征:凡是增高颅内压的操作要特别注意病理征(根据年龄判断):双侧不对称意义大(3)脑脊液检查:早做腰穿,否则病情重时不易做腰 穿,最好用甘露醇以后再做。脑脊液异常,细胞数增多, 多核细胞为主(4)白细胞增多(5)脑电图:仅供参考,高幅慢波,抽风时可出现癫 痫波诊断6、心肺衰竭的诊断: (1)临床表现:在原发病的基础上突然出现呼吸急促、发绀、面色苍 白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物质、吐泡沫样痰、肺 部出现湿罗音、一过性高血压继之低血压、频繁地肌阵挛 抽动和意识障碍加重。 (2)辅助检查血糖升高血气:
6、PaO2下降,PaCO2增高氧合指数( PaO2/FiO2)呈进行性下降 300可确诊胸片:示肺泡性肺水肿诊断神经源性肺水肿的高危因素: (引起心肺衰竭)高血糖白细胞增高急性迟缓性麻痹前提:存在病毒性脑干脑炎四、鉴别诊断鉴别诊断(一)手足口病的鉴别诊断口蹄疫疱疹性口炎丘疹性荨麻疹水痘 (二)神经系统损害的鉴别诊断其它病原体引起的脑炎流感病毒、疱疹病毒、轮状病毒、肺炎支原体中毒性脑病 (三)神经性肺水肿的鉴别)心源性肺水肿、ARDS五、治疗治疗(一)单纯性手足口病治疗: 1、注意隔离、避免交叉感染等 2、适当休息、清淡饮食 3、对症处理 4、病因治疗:病毒唑 5、中医中药治疗(二)神经系统感染的
7、治疗 1、密切观察病情变化:精神、意识、前囟、体温 2、稳妥控制颅内高压:甘露醇:根据病情选择剂量:可到10ml/kg间隔时间不要太长:q4h-q8h一般3天后作用差,配合速尿、白蛋白 3、适当限制液体入量和速度:保持轻度脱水状,肺水肿是 致命的,与输液过多、过快有关 4、对症治疗:降温、镇静(精神、瞳孔受影响)止惊(必要时静滴美达唑啉)治疗5、病因治疗抗病毒:病毒唑:效果不好干扰素:有脑损害的不能用 6、激素应用病情轻:小剂量病情重:脑干脑炎-变态反应机制-大剂量冲击疗法, 72小时 7、免疫球蛋白:重症病人用,2g/Kg,分3-5天用 8、神经功能康复药物:维生素B6,维生素B12,醒脑
8、静治疗(三)心肺衰竭的治疗 1、清理呼吸道,氧气吸入 2、监测 3、及时气管插管,使用呼吸机用好呼吸机是抢救成功的关键 4、脱水、限制液体与补液在高危因素时液体量要少,有吐泻者补液 ,保持循环量治疗5、药物治疗 (1)降颅压要稳、准:甘露醇:用3-5次,作用大减,用3天后效果很差要随时配合白蛋白、速尿 (2)血管活性药物多巴胺和或多巴酚丁胺酚妥拉明:降低肺动脉压,肺水肿时2-5ug/Kg/min,血 压低时不要用去甲肾上腺素:血压低时用,1-10ug/Kg/min硝普钠:有急性肺水肿伴有高血压时用,1-10ug/Kg/min, 避光,慢滴利多卡因:抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血 流 动
9、 力 学 改 变,1mg/Kg 缓 慢 静 推,根 据 病 情 给 予 20- 30ug/Kg/min维持治疗(3)强心药物西地兰:用于左心衰竭肺水肿时,有心肌炎者用小剂量来力农:早期用,调整交感兴奋性,减慢心率负荷量:25-75ug/Kg,5-10min缓慢静推维持量:0.25-1ug/Kg/min血压明显下降、心动过缓者禁用 (4)抗心律失常: (5)大剂量糖皮质激素: (6)静脉注射丙种球蛋白 (7)营养心肌:FDP70-160mg/Kg/d,里尔统0.5-1g/d (8)抑制胃酸分泌:法莫替丁0.4mg/Kg/次,bid西米替丁、洛塞克治疗(9)监测血糖,必要时用胰岛素,控制血糖 10
10、mmol/L (10)有效抗生素防治肺部感染 (11)对症处理:控制体温镇静:10%水合氯醛鲁米那钠:饱和量抑抑制呼吸重,12小时后改 维持量用呼吸机者可大剂量 (12)其他东莨菪碱:兴奋呼吸中枢(对皮层和脑干)对肺水肿效果较好,但有心脏异常时慎用吗啡:对肺水肿效果好纳洛酮:脑干受损、昏迷时用治疗6、保护各脏器功能 7、神经功能康复药物大部分有兴奋性,急性期、抽风者不宜用 (包括ATP)醒脑静可用入 院 标 准1、神经系统症状头痛、呕吐、精神萎靡,易激惹、嗜睡、烦躁、 抽搐、无力、震颤、站立不稳等 2、心肺症状胸闷、心慌、呼吸急促、面色苍白、灰暗、紫绀 、四肢末梢发凉等 3、持续高热或体温不升,白细胞明显增高,病情进 展迅速 4、血压升高或降低、血氧饱和度降低、血糖升高、 呼吸急促或节律不整、心率明显增快或减慢,颅 内压增高等患者应转入ICU。高危患儿筛选要点1、精神症状:如激惹、淡漠、烦躁等 2、意识改变;如嗜睡、昏睡等 3、迟缓性瘫痪等其他神经系统症状、体征 4、面色改变,如苍白、青灰等 5、血白细胞明显增高 6、高血糖手足口病患儿出现 上述表现之一者,可能出现 严重并发症,应注意密切监测体温、心率、心律 、呼吸、血压等生命体征。