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1、 IgA肾病临床治疗进展IgA肾病临床治疗进展* IgA肾病概述* 对IgA肾病进展和预后的判断* IgA肾病治疗的进展IgA肾病* 肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征* 临床表现、肾脏病变进展和预后多样化* 是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧北欧、北美）* 是目前研究最多的原发性肾小球疾病IgA肾病的临床表现*上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040）*无症状血尿和/或蛋白尿（3040）*孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见*肾病综合征（5，多见于儿童和老年人）*急性肾衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）* 肾小球硬化数50* 已达到“不可逆转点”的患者应长期接
2、受肾保护治疗NephSAP 2006;5:359对IgA肾病进展和预后的判断*IgA肾病是否为单一疾病尚未确定*如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一*目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）*需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）IgA肾病临床治疗进展* IgA肾病概述* 对IgA肾病进展和预后的判断* IgA肾病治疗的进展IgA肾病的治疗进展* 多数治疗缺乏足够的循证医学证据* 尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法* 目前多数治疗主要针对下游的炎症反应反复发作肉眼血尿的治疗* 通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由
3、细菌性扁桃体炎促发* 扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中）Kidney Int 2003;63:1861孤立性镜下血尿的治疗* 孤立性镜下血尿无特殊治疗* 合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征J Am Soc Nephrol 2005;16:2088新月体性IgA肾病* 少见，无RCT研究证据* 观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效* 新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎* 发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者新月体型IgANDAmi
4、co Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329 新月体形成(细胞性10%- 15%)，常伴袢坏死 病变处单核细胞浸润和黏附 分子表达，具有血管炎的组 织学特征（以往称为血管炎 型） 表现有明显血尿，高血压和 急性肾功能不全发生率高 总体预后不佳，需要免疫抑 制治疗IgA肾病伴新月体的预后研究 Abe (1986,Clin Nephrol)新月体25%者4年肾存活率10%无免疫抑制治疗，随访36月42 发生ESRDMMF治疗新月体型IgAN的研究 病人入组条件 肾活检诊断为IgA肾病 细胞性新月体15% 尿红细胞计数 50万/ml 分组： MMF组(n=18)：
5、MP+MMF2.0g/d CTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA) 两组临床和病理改变无显著差异 疗效指标 主要指标：12m完全缓解率 次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCr鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4)MMF与CTX治疗新月体IgAN12m缓解率治疗时间-总缓解率P1g/天，高血压，GFR降低）的IgA肾病* 由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论* 目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI*ACEI和/或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）*治疗目标：收
6、缩压110120mmHg，尿蛋白1.0g/天的患者缓慢进展的IgA肾病的治疗 环磷酰胺* 有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标J Am Soc Nephrol 2002;13:142* CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分*骁悉治疗IgAN的认识A无显著差异Scr升高50%， Upro降低50%， 平均随访3年对照组(n=15), ACEI或ARB ；MMF组(n=17), ACEI或 ARB合用MMF，1年201g/d,小球硬化、间质纤维 化25% HP150/90 mmHgFrisch G et al. 20051
7、0:RCTB无显著差异CCR，Upro， 平均随访3年对照组(n=13),ACEI+限制 盐摄入；MMF组(n=21), ACEI+限制盐摄入+MMF，3 年201g/d, Churg and Sobin 分 级II-IV级Maes BD et al. 20045:RCTA降低蛋白尿Uprot，平均随 访72周对照组(n=20),ACEI或ARB ；MMF组(n=20),ACEI或ARB 合用MMF，72周Scr1g/d, 排除Haas I级和V级Tang S et al. 20052:RCTA明显降低 Upro，提高 临床疗效Upro，临床疗 效，平均随访 18个月对照组(n=31),口服强
8、的松 ；MMF组(n=31), 口服MMF ，6个月Scr4mg/dl, Uprot2g/d, Lee氏分级IV-V级陈香美等。 200212:RCT可信 级别治疗组 主要结果随访指标 及时间治疗方案及分组入选标准研究名字 及种类MMF治疗IgAN的RCT研究2 2个阳性研究报道个阳性研究报道 都是中国患者研究都是中国患者研究组间及治 疗前后 P0.05陈香美,等.中华医学杂志 2002 ；82：796-801MMF组：起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后0.75-1.0g/d 12月后0.5-0.75g/d 激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药62例IgA肾病患者Lee
9、-级骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿前瞻性非随机对照研究 随访24个月 Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿n n香港香港United Christian HospitalUnited Christian HospitalRCTRCT研究研究4040例患者随机分为例患者随机分为2 2组组 MMFMMF组：组：MMF1.5-2.0g/dMMF1.5-2.0g/d对照组：继续原对照组：继续原ACEI/ARBACEI/A
10、RB等等 随访随访2424月月 Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能n n香港香港United Christian HospitalUnited Christian HospitalRCTRCT研究研究4040例患者随机分为例患者随机分为2 2组组 MMFMMF组：组：MMF1.5-2.0g/dMMF1.5-2.0g/d对照组：继续原对照组：继续原ACEI/ARBACEI/ARB等等 延长随访时间到延长随访时间到6 6年
11、后年后6 6年后，骁悉组患者无透析生存率年后，骁悉组患者无透析生存率 显著高于对照组显著高于对照组6 6年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍 ESRDESRD或死亡的比率显著降低或死亡的比率显著降低香港研究的结论对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以：* 在近期显著改善蛋白尿。* 远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。 Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812 Tang S,e
12、t al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549适宜用MMF的病理指征新月体炎症浸润系膜增生IgG2006年3月小 结*IgA肾病的临床表现、进展和预后多样化*发病机制尚未明确， IgA1半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作用*研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程中蛋白尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最重要的预示标志*RASI是目前缓慢进展的IgA肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进一步证实；目前已经有中国患者的RCT研究证实，骁悉能够改善IgA肾病的蛋白尿，并能够保护远期IgA肾病的肾功能。谢 谢
