工伤和生育保险政策解读

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1、工伤和生育保险工伤和生育保险 政策解读及经办管理政策解读及经办管理一、工伤生育处职责和基本情况二、工伤保险政策解读与经办管理三、生育保险政策解读与经办管理一、工伤生育处职责和基本情况 ( (一一) )工伤生育处人员组成及职责工伤生育处人员组成及职责工伤生育处负责工伤和生育两个险种的业务经 办，具体有以下13项工作：（1）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保 险待遇的审核拨付工作。（2）负责全市及省属以上参保单位生育保险待 遇的审核拨付工作。（3）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测 算和调整工作。（4）负责做好1-4级伤残职工达到退休年龄 后的移交和社会化管理工作。（5）负责工伤1-4级伤残

2、津贴、护理费和工亡 遗属抚恤金等待遇的调整和社会化发放，并每 年进行一次享受待遇资格年检。（6）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构 的监督管理。（7）负责对工伤职工特殊检查诊疗、伤残辅 助器具配置、异地就医等事项的审批。（8）负责县（市）、区工伤和生育保险经办 机构工作协调与指导。（9）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构 经办人员以及参保单位专管员的业务培训。（10）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策 宣传及来信来访接待工作。（11）负责全市工伤和生育保险的运行分析，定 期统计、上报相关数据和报表。（12）参与工伤、职业病职工的劳动能力鉴定工 作，并负责工伤康复和职业病职工住院的审查。（1

3、3）负责全市工伤预防和预防经费的经办工作 。（二）工伤、生育保险开展情况（二）工伤、生育保险开展情况 工伤保险： 工伤保险：我市于我市于19971997年底，开始年底，开始 实行工伤保险制度改革。截止今年实行工伤保险制度改革。截止今年8 8月底月底 ，我市参加工伤保险企业，我市参加工伤保险企业4.034.03万家，参保万家，参保 职工达职工达131131万余人。当期征缴工伤保险基万余人。当期征缴工伤保险基 金约金约1.51.5亿元；审核拨付各项工伤待遇亿元；审核拨付各项工伤待遇 87008700余人次，支付基金约余人次，支付基金约1.061.06亿元，当期亿元，当期 结余约结余约4000400

4、0万元万元( (其中有部分新增和调整其中有部分新增和调整 待遇约待遇约38003800万元未支付万元未支付) )。历史结余约。历史结余约2.82.8 亿元。亿元。 生育保险： 生育保险：我市生育保险于我市生育保险于20002000年年 1212月份正式启动。截止今年月份正式启动。截止今年8 8月底，我月底，我 市参加生育保险企业约市参加生育保险企业约3.883.88万家，参保万家，参保 职工职工8181万余人。当期共征缴生育保险基万余人。当期共征缴生育保险基 金约金约1.431.43亿元；审核各项生育待遇亿元；审核各项生育待遇1.541.54万万 人次，支付基金约人次，支付基金约1.41.4亿

5、元，当期节余约亿元，当期节余约 300300万元。历史结余约万元。历史结余约1.041.04亿元。亿元。（二）工伤、生育保险开展情况（二）工伤、生育保险开展情况（三）有关情况说明（三）有关情况说明工伤、生育保险三个特点： 业务面宽；业务面宽； 业务量大； 业务量大； 业务操作手段亟需完善。 业务操作手段亟需完善。二、工伤保险政策解读与经办管理（一）政策解读（一）政策解读工伤保险政策依据：社会保险法社会保险法 工伤保险条例工伤保险条例 山东省贯彻落实山东省贯彻落实工伤保险条例工伤保险条例实施办法实施办法 社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行支付暂行办法 非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法

6、非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法 部分行业企业工伤保险费缴纳办法部分行业企业工伤保险费缴纳办法等等 1、参保范围： 原原条例条例规定适用于各类企业和有雇规定适用于各类企业和有雇 工的个体工商户。工的个体工商户。 新 新条例条例适用范围扩大到除参照公务适用范围扩大到除参照公务 员法管理的事业单位以外的所有事业单位员法管理的事业单位以外的所有事业单位 ，以及社会团体、民办非企业单位、基金，以及社会团体、民办非企业单位、基金 会、会计师事务所、律师事务所等组织。会、会计师事务所、律师事务所等组织。2、待遇享受条件: 一是按规定参加工伤保险，并连续缴纳保险费。一是按规定参加工伤保险，并连续缴纳保险费

7、。 二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等 二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等 级鉴定，并出具级鉴定，并出具工伤认定书工伤认定书（老工伤登记表（老工伤登记表 ）或）或伤残等级鉴定表伤残等级鉴定表等文书。等文书。 三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗 三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗 的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。2、待遇享受条件: 四是如果因交通事故等第三者原因造成四是如果因交通事故等第三者原因造成 的工伤，还需要提供交警部门或法院等有的工伤，还需要提供交警部门或法院等有 关部门出具的相关法律文书。关部门出具的相关法律文书。

8、 五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄 五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄 、收入、家庭成员等系列条件限制。、收入、家庭成员等系列条件限制。3、工伤基金支付项目和标准： （1 1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （2 2）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用； （3 3）住院伙食补助费；）住院伙食补助费； （4 4）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器 具的交通食宿费；具的交通食宿费； （5 5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会 确认的生活护理费；确

9、认的生活护理费； （6 6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工 按月领取的伤残津贴；按月领取的伤残津贴；3、工伤基金支付项目和标准： （7 7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一 次性医疗补助金；次性医疗补助金； （8 8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、 供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （9 9） 劳动能力鉴定费；劳动能力鉴定费； （1010）工伤预防的宣传、培训等费用；）工伤预防的宣传、培训等费用； （1111）法律、法规规定的用于工伤

10、保险的其他费）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费 用。用。新条例增加和调整的开支项目开支项目 增加调整4、工伤保险基金实行全市统筹六个统一： 统一参保范围和参保对象；统一参保范围和参保对象； 统一行业差别费率标准； 统一行业差别费率标准； 统一基金管理； 统一基金管理； 统一工伤认定和劳动能力鉴定办法； 统一工伤认定和劳动能力鉴定办法； 统一工伤保险待遇支付标准； 统一工伤保险待遇支付标准； 统一经办流程和信息系统。 统一经办流程和信息系统。 5、实行行业差别费率和浮动费 率制度工伤保险费根据工伤保险费根据“以支定收、收支平衡以支定收、收支平衡 ”的原则确定费率。通过综合分析本统筹的原则确定

11、费率。通过综合分析本统筹 地区企业死亡人数、工伤保险支缴率、工地区企业死亡人数、工伤保险支缴率、工 伤事故发生率等各项因素，确定调整方案伤事故发生率等各项因素，确定调整方案 ，实施费率调整。，实施费率调整。工伤基金的筹集原则：以支定收，收支平衡 以支定收收支平衡工伤保险浮动费率办法：浮动周期浮动周期1-31-3年年浮动范围浮动范围二、三类行业用人单位二、三类行业用人单位核心指标核心指标支缴率支缴率参考指标参考指标事故发生率等事故发生率等考虑因素考虑因素企业规模、不属于企业企业规模、不属于企业 安安 全生产可控范畴等全生产可控范畴等6、工伤费用追偿制度社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行

12、支付暂行办法已经已经 人力资源和社会保障部第人力资源和社会保障部第6767次部务会审议通过次部务会审议通过 ，并自，并自20112011年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。7、工伤预防和预防费的使用工伤预防费使用管理办法工伤预防费使用管理办法目前还未正式下目前还未正式下 发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列 预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。（二）工伤业务经办我市目前实行的是市级统筹，分级管理的我市目前实行的是市级统筹，分级管理的 运行模式。主要业务分两大块：运行模式。主要业务分两大块： 一是县（市）

13、区经办机构业务一是县（市）区经办机构业务 二是市级经办机构业务 二是市级经办机构业务 1、工伤待遇的申报 工伤待遇申报项目包括：工伤待遇申报项目包括：工伤医疗费、一次性工伤医疗费、一次性 伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助 金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交 通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金 等费用。等费用。1、工伤待遇的申报 申报工伤待遇应提供的材料包括：申报工伤待遇应提供的材料包括：济南市企济南市企 业职工工伤认定书业职工工伤认定书（济南市

14、工伤职工登记表济南市工伤职工登记表 ）、）、济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴 定表定表、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、 住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗 项目审批表等相关材料。每月项目审批表等相关材料。每月1 15 5日送所属工伤日送所属工伤 保险经办机构审核。保险经办机构审核。2 2、工伤特殊项目的审批工伤特殊项目的审批包括：工伤特殊项目的审批包括： 工伤康复与职业病住院；工伤康复与职业病住院； 特殊诊疗和检查项目； 特殊诊疗和检查项目； 伤残辅助器具配置； 伤残辅助

15、器具配置； 异地就医等项目。 异地就医等项目。 3、工伤待遇审核 （1 1）县（市）区经办机构）县（市）区经办机构 依据依据工伤保险条例工伤保险条例、省和市、省和市实施实施 办法办法等政策规定对属地参保单位工伤待等政策规定对属地参保单位工伤待 遇申报材料进行审核（对万元以上的医遇申报材料进行审核（对万元以上的医 疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进 行复审）。行复审）。3、工伤待遇审核 （2 2）市工伤经办机构）市工伤经办机构对县（市）区上报的对县（市）区上报的济南市工伤保险待济南市工伤保险待 遇审核拨付表遇审核拨付表等材料进行复核。同时负等材料进行复核。同时负 责省属以上参保单位工伤待遇的审核责省属以上参保单位工伤待遇的审核( (初、初、 复审）。复审）。4、领导审核签字 县（市）区工伤待遇报分管领导签字后县（市）区工伤待遇报分管领导签字后 ，每月，每月1010日前报送市工伤保险经办机构 复日前报送市工伤保险经办机构 复 核，经处室负责人签字后，上报社保局分核，经处室负责人签字后，上报社保局分 管局长签字。管局长签字。5、办理拨付手续 审核无误后，工