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1、1 1椎管内麻醉椎管内麻醉苍溪县妇幼保健院麻醉科苍溪县妇幼保健院麻醉科2 2一、概念一、概念椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括：1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）2 、硬膜外腔阻滞3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞4 、骶管阻滞3 3椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.4 4二、椎管内麻醉的解剖基础二、椎管内麻醉的解剖基础1 、脊柱和椎管5 52 2 、韧带穿刺层次：韧带穿刺层次：(1)(1)硬膜外腔硬膜外腔( 2)( 2)蛛网膜下腔蛛网膜下腔
2、6 63 、椎管内有脊髓和三层被膜。脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3 下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的 被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。 软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬 脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬 脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下 间隙。7 78 84 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊 神经根向两侧延伸，包裹脊神经根 ，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和 根软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎 间孔愈薄。 9 91010 5 、脊神经 、 脊神经共31对 （C）8 对 （T）12对 （L）5 对 （S）5 对 （CO ）1对1111每条神经由前、后根
3、合并而成 前根从脊髓前角发出由运动神 经纤维和交感神经传出纤维组成 。 后根由感觉神经纤维和交感神 经传入纤维组成，进入脊髓后角 。1212三、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的机制及生理1 、脑脊液 成人总容积为120150mL（脊 蛛网膜下腔内仅2530mL）。脑脊液 pH7.35，比重1.0031.009。压力 70170mmH2O 。13132 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊 神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有 ： 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜 下腔 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞 脊神经。 直接透过硬脊膜和蛛网膜。 14143 、麻醉平面和阻滞作用 ： 各
4、神经节段在人体表的分布区 图 示15154 、椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。 对循环的影响 ：低血压、心 率减慢。 对其它系统的影响：恶心、 呕吐、尿潴留等。1616四四、 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)1、分类 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用) 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6T10)、高平面(高平面少用)。 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。17172、蛛网膜 下腔穿刺 术：腰椎间隙定 位图 18183 、常用局布麻醉药 普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或 5%GS 3ml，
5、1-5分钟起效，作用时间1 小时。丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊 1ml+10%Gs1ml+3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分 钟起效，作用时间2-3小时。 布比卡因. 0.75%布比卡因8- 15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2- 2.5小时以上。19194、麻醉平面的调节影响麻醉平面的因素：(1)药物剂量最重要(2)药液比重和容积(3)穿刺间隙(4)病人体位(5)注药速度20205、适应证和禁忌证(1)适应证： 下腹部及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术2121(2) 禁忌证：中枢神经系统疾病；全身性、穿刺部位感染； 休克（绝对禁用）；贫血脊柱外伤或腰背痛史； 老年人
6、并存冠心病、心衰； 腹内压明显增高；精神病、小儿不合作者。凝血功能异常22226、并发症: (1)术中并发症: 血压下降,心率减慢; 呼吸抑制; 恶心呕吐：麻醉平面高、迷走 神经功能亢进、手术牵拉内脏。2323(2)术后并发症: 腰麻后头痛（发生率3-30%）; 尿潴留； 化脓性脑膜炎； 腰麻后神经并发症。24247 、腰麻后并发症的防治: 细针穿刺（26G穿刺针）； 补足液体； 头痛发生后平卧休息、服止 痛药、镇静药等、针灸； 重者硬膜外腔充填，注射生 理盐水、右旋糖酐，自体血等。2525（二）硬膜外阻滞（麻醉） 将局麻药注射到硬脊膜外腔， 阻滞部分脊神经根的传导功能， 使其所支配区域感觉或
7、运动功能 消失。26262 、常用连硬法； 在硬膜外腔 置入一塑料导管，分次给药， 并发症少。(1) 高位C7-T6（乳癌根治术 ）；(2) 中位T6-T12（腹部手术 ）；(3) 低位腰段各间隙（下腹 部、盆腔手术）。27273、硬膜外穿刺术:（同腰麻 ）(1)体位、部位、穿刺层次均 相同；(2)区别：当针突破黄韧带时， 不能再前进, 成功的关键是不能 刺破硬脊膜，不能见到脑脊液 。282829293030313132324 、 硬膜外腔的确认: (1) 阻力消失法 (2) 负压测定 (3) 其他辅助方法;气泡外溢试验; 插管试验;试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下腔 (5) 排
8、除针尖或导管在血管内; 肾上 腺素试验; 局麻药试验。3333阻力消失：针进入皮肤-皮下组织-脊上韧 带-脊间韧带-接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感 ，注液无阻力，表示到达硬膜外 腔，回抽无液。3434(2) 负压现象：毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入 ，确定后置入硬膜外导管，留管3 4cm。35355 、
9、硬膜外用药 (1)常用药物利多卡因丁 卡 因布比卡因罗哌卡因3636 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因35ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。373738386 、麻醉平面的调节取决于 （1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下平 面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）； （4）注药方式（一次和分次注药法）； （ 5）病人情况（老年人、恶液质要量 少）。39397 、 硬膜外麻醉并发症穿破硬脊膜穿刺针或导管误入血管导管
10、折断全脊髓麻醉异常广泛阻滞硬膜外血肿脊神经根或脊髓损伤40401、适应证和禁忌证： (1)适应证： 颈部、上肢、胸壁手术（高位操作 ，管理复杂现已少用）； 横膈以下 各种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。(2)禁忌证（与腰麻相似）4141（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网 膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广 泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、 全宫切除等），其 特点： 1 、 起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好 ;2 、 术后头痛併发症明显减少；3 、既有腰麻作用，又有硬膜外调控麻 醉平面的优点。满足长时间手术的需要 。4242五、硬膜外阻滞失败原因探讨五、硬膜外阻滞失败原因探讨1 、 硬膜外阻滞范围
11、过窄或偏于一侧 ； 2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不够 ; 3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而被 迫 放弃硬膜外阻滞;4343(一) 麻醉选择欠妥1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿 刺点定位困难；2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术 史;3 、术前未全面了解病情和手术性质；对 手术部位和范围估计不足 ； 4 、 硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷走神 经；5 、 术前未认识到病人病理生理改变，能 否耐受硬膜外阻滞。 4444(二) 硬膜外阻滞操作不当 1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺破 硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而
12、 未被察觉,注入麻药无麻醉效果;4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹配;5 、导管置入过短或固定不牢;45456 、 导管误入蛛网膜下腔;7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向 插入;8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻 醉;9 、导管扭插受椎板挤压或被血块 阻塞;麻药不能注入;10 、在测试穿刺针是否进入硬膜 外间隙过程中,注入过多空气或液体 。4646(三) 硬膜外阻滞管理不佳1 、选用的局麻药效能差2 、 局麻药用量不足3 、 给药方式不当4 、 辅助用药使用不当5 、 病情严重者4747椎管内麻醉争议椎管内麻醉争议 一、是一种好麻醉方法吗 二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带 来致命危害！ 三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几 率高于全麻； 四、为什么不都选择全麻？节约 安全4848
