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1、气 管 内 插 管 术枣阳市第一人民医院ICU科n气管内插管术目的n气管内插管术适应证、相对禁忌证n插管的方法、操作步骤n拔管指征 n意外脱管应急预案气管内插管术 Trachea encheiresis是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。气管内插管术（目的） Trachea encheiresisn（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通 气的最常用方法。n（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。n（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力 ，保证有效的通气量。n面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼 吸、气管内给药提供条件。气管内插管术适应证1心脏停搏。2各种原因引起的呼吸困难综合征或
2、呼吸衰竭经药物治疗无效，需行人工机械通气治疗者。3 病人的气道保护机能丧失（如昏迷、咳痰无力）4. 上呼吸道梗阻、颌面部、颈部等大手术，难以保持呼吸道通畅者5. 全身麻醉或使用肌松剂。喉水肿急性（喉）咽峡炎气管粘膜下血肿主动脉瘤压近或侵犯气管者出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症）禁忌证（相对）禁忌证（相对）插管的方法n清醒插管、镇静插管、快诱导插管n三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视 插管和纤支镜插管。n快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主 要适用于哮喘，需合用阿托品。气管内插管术物品准备n喉镜n气管导管n其它：管芯、牙垫、喷雾器 、10ml注射器、吸痰器、吸 痰管、胶
3、布、无菌石蜡油等 。喉镜1套气管导管简易呼吸囊气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（ 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm）n无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；n导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；n根据导管的口径选出合适的衔接管；n准备好口塞及固定胶布。 n喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物
4、的凝结。n插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。n插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。操作方法经口腔明视插管术经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管操作步骤1、摆放体位：病人取仰卧位，清除松动 牙齿及义齿，清除口腔异 物或分泌物，用抬颏推额 法，以寰枕关节为转折点 使头部充分后仰，以便口 、咽、喉呈一条直线（颈 椎伤患者除外）。2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予 助手操作），
5、使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。 3、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人 口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜 送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中 ，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬 雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧 度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见 到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌 和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露 声门。注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损 伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。勿以牙为支点 4、插入气管导管：n操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口 腔的右侧进入，将导管前
6、端沿着喉镜气管 槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入 气管内，直至套囊完全进入声门。n请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前 送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通 常在2123cm。n插管后注意气道清理，吸痰。气管插管困难时，可采取以下方法:( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转动导。( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。( 3) 改变头部位置， 三轴一线。( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。注意气管导管不可送入过深，以防止进 入单侧主支气管造成单侧通气。5、确认导管位置：1、直视下导管进入
7、声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。气管导管的深度n导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。n男性：门齿不超过22cm；n女性：21cm。n儿童：双唇12cm + (年龄/2)。气管插管： X 线确认正 确不 正 确6、固定导管：放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和 气管导管固定于面颊。6、固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用 胶布将牙垫和气管导管固定于 面颊。注意事项n1、气管插管
8、不要影响胸外心脏按压，循环比呼 吸更重要。n2、不要慌张，也不要盲目试插，及时呼叫支援 。n3、插入后检查两肺呼吸音是否对称。n4、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善 应气管 切开。气管、支气管内插管的 并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）n n气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤 喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深 喉镜置入不当喉镜置入不当 上提喉镜不当上提喉镜不当常见以下几种情况：常见以下几种情况：原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病2.
9、2.高血压和心律失常高血压和心律失常( (hypertension and hypertension and arrhythmia)arrhythmia)气管内插管即时并发症应激反应应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高 预防预防 维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡因、硝酸甘油置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡因、硝酸甘油 或艾司洛尔或艾司洛尔 充分表面麻醉充分表面麻醉 充分供氧和避免充分供氧和避免CO2CO2蓄积蓄积气管内插管即时并发症3.导管误入食管常见以下几种情况：常见以下几种情况：1.1.操作不当操作不当2.2.操作不熟练操作不熟练诊断诊断压
10、迫胸壁导管口无气体喷出压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀或呼气时呼吸囊不膨胀通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有胃内有“ “咕噜咕噜” ”声声呼气末呼气末CO2CO2监测监测气管、支气管内插管的气管、支气管内插管的 并发症并发症 （Complications of Complications of EndotrachealEndotracheal and and EndobronchialEndobronchial IntubationIntubation）l l气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症l l留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症1.1.导
11、管梗阻导管梗阻留置气管内导管期间并发症2.2.导管脱出导管脱出原因原因 导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅 呛咳或长期用高容低压套囊间歇呛咳或长期用高容低压套囊间歇 正压通气正压通气 俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用3.3.导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管4.4.呛咳呛咳(bucking)(bucking)原因原因气管导管置入太深气管导管置入太深原因原因 麻醉过浅麻醉过浅5.5.支气管痉挛支气管痉挛( (bronchospasmbronchospasm) )原因原因 浅麻醉下进行气管内插管或手浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激术操作及吸痰刺激误吸胃酸误
12、吸胃酸预防预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。声门之间。预防预防导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅妥善固定导管妥善固定导管抑制呛咳抑制呛咳处理处理 原因治疗原因治疗 适当加深麻醉适当加深麻醉停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等支气管冲洗支气管冲洗 对症治疗对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因 2 2- -受体激动剂雾化吸入受体激动剂雾化吸入预防预防适当加深麻醉适当加深麻醉给予足量的肌松药给予足量的肌松药拔管指征 1.血流
13、动力学稳定、血压平稳； 2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内； 3.自主咳嗽反射,吞咽反射恢复； 4.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min， 氧饱和度维持95%以上；拔管方法：1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过1020秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。 2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。 3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。 4.拔管前应备好
14、加压面罩及气管插管等器械，以备不测气管、支气管内插管的气管、支气管内插管的 并发症并发症 （Complications of Complications of Endotracheal and Endotracheal and Endobronchial IntubationEndobronchial Intubation）l l气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症l l留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症l l气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症 1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生亦可发生在拔管后2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因
15、：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血 块、组织或纱布条等拔管后舌后坠气管拔管时的并发症3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管 气管、支气管内插管的气管、支气管内插管的 并发症并发症 （Complications of Complications of Endotracheal and Endotracheal and Endobronchial IntubationEndobronchial Intubation）l l气管内插管即时并发症气管内插管即时并发
16、症l l留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症l l气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症l l拔管后并发症拔管后并发症拔管后并发症1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损琥珀胆碱的肌震颤套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。 拔管后并发症2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema,subglottic edema) ：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴导管不洁或感染消毒液的化学刺激 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。 拔管后并发症3.声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单侧声带麻痹发
