肾功能检查诊断学

《肾功能检查诊断学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾功能检查诊断学（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 教学要求：掌握：1、肾功能测定的选择和应用。2、内生肌酐清除率、血肌酐/尿素、尿酸测定及临床意义。3、尿渗量应用及临床意义。熟悉：肾功能测定的类型、肾脏功能。肾脏的功能 肾功能检查的类型 肾小球功能检查 肾小管功能试验 肾脏（kidney)是机体最重要的排泄器 官及重要的内分泌器官，在维持机体 内环境的稳定和平衡中具有极为重要 的作用。各种肾脏疾病可造成机体代 谢紊乱，导致血、尿液生物化学改变 。因此，血、尿液生物化学检验是指 导肾脏疾病诊断和治疗的重要指标。56789101112131415肾小球滤过肾小管选择性吸收肾小管排泌4.尿的生成肾小球滤过（glomerular filtratio

2、n） 是指当血液流过肾小球毛细血管网时 ，血浆中的水和小分子溶质，包括少 量的分子量较小的血浆蛋白，通过滤 膜滤到肾小囊的囊腔内，形成滤液（ 原尿）的过程。尿液的生成 正常人每分钟流经肾脏的血液约为1.2 1.4L，其中血浆量为0.60.8L，经各级 肾小管重吸收水份后每天约有1.52.0L 尿形成，在生成尿及排尿过程中将体内代 谢终产物及其某些化学物质排出体外。 肾脏通过其肾小球的滤过作用、肾小 管的重吸收和排泌作用而行使功能， 从而达到调节体内水、电解质、渗透 压及酸碱平衡。尿液的检查 肾功能检查 肾脏活检病理检查 尿液的量及质变化能客观地反映肾功能， 尿量多少、比重大小、尿液成分成的改变

3、都能很好地说明问题，这种检查虽然古老，但确是常用技术，早期筛选、长期随访、方法简便、价格低廉，也能达到临床对疾病的判断、预后 估计的要求。 这是目前实验室评估肾功能最普及的检查， 它包括： 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、分泌、酸化功能 是对肾脏组织的组织学诊断尿液的量及质变化能客观地反映肾 功能，这种检查虽然古老，但确是 常用技术，可用于早期筛选、长期 随访。方法简便、价格低廉，也能 达到临床对疾病的判断、预后估计 的要求。 肾小球滤过功能检查肾小管功能检查清除：血液流经肾脏时，血浆中的某 些物质通过肾小球滤过或肾小管处理 排出体外，此过程称肾脏对血浆中这 些物质的清除。肾清除率：表示肾脏在单

4、位时间内（ min）将多少亳升(ml)血浆中的某物 质全部清除而由尿排出。肾清除实验应用 利用不同物质的清除率可分别测定： 肾小球滤过率； 肾小管对各物质的重吸收和分泌作用 ； 肾血流量 。表1 肾清除试验及其临床意义 全部由肾小球滤出，肾小管不重吸收也不分泌， 完全反映GFR；理想的GFR测定试剂,如菊酚；全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收，很少被 肾小管排泌，可基本代表GFR。（肌酐）（临床 最常用）全部由肾小球滤出，被肾小管全部重吸收，可作 为肾小管最大吸收率测定（葡萄糖）除肾小球滤出以外，大部分由肾小管排泌，可作 为肾血流量测定试剂（对氨马尿酸、碘瑞特）肾小球滤过功能检查的主要方法：内

5、生肌酐清除试验（GFR） 血清肌酐（Serum creatinine,Scr）测定 血尿素（BUN, Blood UREA nitrogen）测定肾小球滤过率测定（GFR） 血尿酸（UA）测定 血2-MGcysC肾小球功能主要是滤过功能，滤过功能 的好坏最能评估肾小球的功能。肾小球滤过率不能直接测定，必须通过 某种物质清除率的方法间接反映。定义：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的 血浆液体量。333435概述 方法 临床意义 肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢终产物。 人体肌肉以1mg/min的速度将肌酐排 入血中。内源肌酐：肌肉代谢外源性肌酐：食物肌酐的分子量较小，绝大部分经肾小球 滤过而又不易被肾小

6、管吸收、排泄，故 肌酐清除试验通常能客观地代表肾小球 滤过功能，是理想的检测肾小球滤过率 的物质。若肾在单位时间内把若干毫升血液中 的内在肌酐全部清除，称为内生肌酐 清除率（endogenous creatinine clearance rate,Ccr）。标准24小时留尿计算法： 1、病人禁食三天低蛋白饮食，避免剧 烈运动。 2、第四天收集24h尿，记录尿量，热天 注意尿防腐。 3、第五天清晨采血，与24小时尿液同 时送检测定血、尿肌酐浓度。4、计算：、标准化1.73m2：标准体表面积（国人为 1.63m2)受试者体表面积计算： 体表面积（m2）身高（cm） 0.0061+体重（kg）Ccr

7、Ccr测定方法测定方法4h留尿改良法： 、控制饮食 、留取4小时尿液3、采血送检4、计算a、计算每分钟尿量b、计算清除率CcrCcr测定方法测定方法结果计算方法：（男）72，（女）85。 CcrCcr测定方法测定方法参考值：成人 ： Ccr80-120ml / min 老年人随年龄增长有自然下降趋势每十年Ccr减少6.5ml / min CcrCcr测定方法测定方法注意事项保持一定尿量禁用含肌酐药物准确收集血、尿标本24小时液判断肾小球损害的敏感指标 评估肾功能损害程度 指导治疗 小于80ml/min时，提示肾功能 已有损害。肾损伤早期血浆尿素氮、肌酐可 正常，但GFR可能已低到正常值50 ，

8、表明肾小球已明显受损。 临床上用Ccr代替（GFR）可将肾功能 分为4期 一期：5180 ml/min（代偿期） 二期：5020 ml/min（失代偿期） 三期：1910 ml/min（肾衰期） 四期：10 ml/min（尿毒症期） Ccr在3040 ml/min，应开始限 制蛋白；Ccr30 ml/min，不宜用氢氟噻 嗪等利尿；Ccr10 ml/min，应进行肾透析 。 血、尿中肌酐测定的方法主要有： Jaffe法、酶联法Jaffe反应法缺点：特异性不高，假肌酐干扰(维生 素C、丙酮酸、丙酮、蛋白质等)酶联法特异性高特异性高，标本不需去蛋白，特别适用，标本不需去蛋白，特别适用 于自动分析。

9、于自动分析。参考值 全血： 88.4176 mol/L 血清：男：53106 mol/L女：4497 mol/L肌酐换算mg/dlumol/L0.0113 Urea换算mg/dl=mmol/LX1.4意义血肌酐增加增加见于各种原因引起 的肾小球滤过功能减退 鉴别肾前性和肾实质性少尿 Urea / Cr（单位为毫克）意义 老年人、肌肉消瘦者的肌酐变化 血肌酐增加见于：急性肾衰：血肌酐明显进行性升高 为器质性损害的指标，可伴少尿或 非少尿；慢性肾衰：代偿期 cr 178mol/L，失代偿期 cr178mol/L，衰竭期 cr445mol/L。鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿cr20

10、0mol/L通常是肾器质性损害cr200mol/L通常是肾前性少尿。肾前性少尿：心衰、脱水、肝肾综合 症等肾血流量减少所致。 Urea / Cr意义正常时：Urea/Cr 约为20：1；(单位为 mg/dl）肾前性氮质血症：Urea增高，Cr不相应 上升，所以Urea/Cr20：1；甚至40 ：1； 器质性肾衰：Urea、Cr 同时增高，但 Cr升高更为明显，所以Urea/Cr20： 1，甚至 10：1。肾后性因素：肾结石、泌尿系统肿瘤 、前列腺肥大、引起尿素、肌酐排出 受阻， Urea、Cr按比例 同时增高，比 值变化不明显。老年人、肌肉消瘦者肌酐的变化生理性肌酐偏低，一旦出现 Cr增高，提

11、示可能有肾功能下降，应进一步作Ccr。测定方法直接法：血、尿中尿素直接和某种试剂作用，测定其产物尿素酶法：用尿素酶将尿素变成氨， 然后用不同的方法测定氨。 血液尿素一定程度上可反映肾小球滤 过率。当肾实质损害时，肾小球滤过 率降低，血中尿素增高。正常参考值范围：成人3.27.7mmol/L，儿童略低，为1.86.5mmol/L临床意义血尿素氮增高见于 ：器质性肾功能损害 肾前性少尿 肾后因素蛋白质分解过多或摄入过多 可作为血透充分性指标器质性肾功能损害：原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等造成慢性肾衰；急性肾衰，肾功能轻度受损时尿素氮变化不大，在GFR下降50时，尿素 才升

12、高。慢性肾衰、尿毒症时尿素氮增高与病情成 正比：肾衰竭代偿期 血尿素氮9.0mmol/L；失代偿期：尿素氮9.0 mmol/L；肾衰竭期：尿素氮20 mmol/L。 肾前性少尿：肾前性氮质血症：严重脱水、大量腹 水、心衰、肝肾综合征等引起的血溶 量不足，至肾血流量减少使血中尿素 增高。但肌酐升高不明显，Urea/Cr 20：1，经纠正后尿量会增高，尿 素可自行降低。肾后性因素尿路梗阻：肾结石、泌尿系统肿瘤、前列腺肥大等，血中同时按比例增高 ，比值变化不大。蛋白质分解过多或摄入过多：急性传染病、高热、上消化道大出血、 大面积烧伤，严重创伤、大手术后和甲 状腺功能增高，使蛋白质分解加强；高蛋白质饮

13、食均可使尿素增高，但肌酐 一般不改变，对症处理后尿素氮会降低 可作为血透充分性指标 公式：KT/ V1.0时，表示透析充分 K透析仪尿素清除率（L/min） T透析时间 V尿素分布容积（L）尿素降低：较少见，严重肝病（急黄肝、肝硬化、肝炎并广泛坏死），导至尿素合成降低。注意血尿素浓度受肾外多种因素影响；肾脏代偿功能强大，只有当肾小球滤过率降下正常的50%以下时，血液中尿素、肌酐浓度才会升高。图10-2 肾小球滤过率与血肌酐、尿素浓度的关系尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要 从肾脏排出，肾功能减退时增高。尿酸 从肾小球滤过后在肾小管中重吸收和分 泌，最后排出滤过量的8，在严重衰 竭时肾小管分泌大

14、增，可达滤过量的 85被排出。尿酸测定方法可分为两大类：磷钨 酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶 法为主。血尿酸参考值：男性 148.7416 mol/L女性 89.2356.9 mol/L意义 痛风：原发性或继发性痛风，尿酸生成 异常增多，血尿酸可显著升高； 尿毒症：慢性尿毒症时SUA的增高程度 与病情不成比例。原理：2-MG是体内有核细胞（淋巴细胞、血小板、多形核 白细胞）产生的一种小分子球蛋白，与同种白细胞 抗原HLA亚单位是同一种物质，与免疫球蛋白稳定区 结构相似。分子量11800，是由99个氨基酸组成的单 链多肽。正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过 肾小球，近端小管内几乎全被重吸收

15、。当肾小球滤 过功能下降时，血2-MG增高，可作为GFR的一个标 志。 参考值：成人血清 2-MG 1-2 mg/L临床意义： 1.肾小球滤过功能受损，潴留于血中，其升高比 Scr更灵敏，在Ccr80ml/min时即可出现，此时 Scr浓度多无改变。若同时出现血、尿2-MG升高 ，血2-MG5mg/L，则可能肾小球肾小管功能均 受损。 2.IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病（如肝 炎、类风湿性关节炎可至2-MG生成增多。特点：特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋 白，每日分泌量恒定。白，每日分泌量恒定。分子量分子量13kD13kD，自由通过肾小

16、球滤膜，自由通过肾小球滤膜途径：途径：cystainCcystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，被近曲小管上皮细胞摄取、分解， 不回到血液中，尿中仅微量排出。不回到血液中，尿中仅微量排出。78血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定 （cysC）判断肾小球滤过功能判断肾小球滤过功能灵敏，轻度损伤时即可出现升高灵敏，轻度损伤时即可出现升高79临床意义：近端小管：重吸收原尿中水、葡萄糖、氨基酸、蛋 白质、磷酸盐、碳酸盐、钠、钾等，其功能障碍可 导致肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留肾小管酸中毒 等。 髓袢：升支粗段对CL离子主动重吸收，伴有Na离 子重吸收，但对水通透性低，形成肾髓质间质高渗 状态，这是原尿浓缩的重要条件。