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1、老年急性心肌梗死的特殊现象我国冠心病及AMI流行病学特征 发病率及死亡率北方显著高于南方，北 京比上海、广州高34倍，上海与广州 接近。 城市高于农村26倍，无论南方、北方 。 男性高于女性，男性自45岁开始发病率 逐渐上升，高峰为5059岁；女性自55 岁开始发病率逐渐上升，高峰在6069 岁，这种性别、年龄和地区差异与高血 压的分布规律相一致，进一步证实高血 压是冠心病的主要病因之一。 病 因AMI的病因绝大多数（95%以 上）是由冠状动脉粥样硬化 所致，少数病例可见有血栓 栓子、瘤栓或细菌栓子栓塞 ，梅毒，冠状动脉炎等。 发 病 机 制AMI绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的 基础上，在一些
2、诱因的作用下，如高度 精神紧张、过度体力劳动、饱餐、大出 血、低血压、手术麻醉等，致使冠状动 脉血栓形成、粥样斑内出血、破溃或冠 状动脉痉挛，造成心肌持久而严重的缺 血，进而发生不可逆的结构上的改变， 形成心肌坏死。 冠状动脉阻塞引起相应心肌部位梗死 前降支左室前壁、心尖、室间隔前2/3 后降支左室下壁/室间隔后2/3 左回旋支左室侧壁及后壁及房室结 右冠状动脉右室膈面、左室下壁、 底部及室间隔后1/3、窦房结及房室结。 前降支最多见，约占50%；其次为右 冠状动脉主干，约占30%；再次为左回 旋支，约占20%。 病 理 形 态 变 化 过 程 发病后6h，可见坏死的心肌细胞间中性 多形核白细
3、胞浸润，心肌纤维断裂，线 粒体逐渐崩溃。24h白细胞浸润达高峰。 37天淋巴及单核细胞浸润并形成炎症 肉芽肿，以后出现吞噬细胞、纤维母细 胞及少量再生的心肌细胞。 2周后纤维细胞及胶原纤维逐渐增多。3 周至1月肉芽组织基本纤维化，逐渐被结 缔组织代替。 3个月后形成较硬的瘢痕，称之为陈旧性 心肌梗死。临 床 表 现 先兆症状 先兆症状指在心肌梗死前 数天至二周出现的与AMI密切相关的一 组症候群，简称梗前心绞痛。特点为心 绞痛程度重、时间长、频繁、硝酸甘油 效果差，常在夜间或清晨发作，可有ST 段下降，T波倒置，其早期病死率可达15 34%，但及早诊治可减少AMI的发生率 和死亡率。先兆症状的
4、发生率为31.9 84.6%。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型 无痛型心肌梗死 约占1575，北 京报道分析老年AMI243例次，无痛型87例次 ，占35.08%，其中80岁以上患者无痛型高达63 64。无痛的原因可能是老年人感觉迟钝 ，痛阈升高，部分患者病情发展快，疼痛被心 衰、休克、脑循环障碍掩盖。无痛性心肌梗死 是指心肌梗死时无典型的特征性疼痛表现。但 是无痛不等于无症状。常见症状有上腹堵闷、 不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压、休 克症状、昏迷等。应及时做心肌酶学和心电图 动态观察。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型心功能不全型 老年人以心功能不全为 首发症状的约占20
5、%，70岁以上以急性肺水肿 为主要临床表现的约占74%，主要表现为突然 胸闷、气憋、阵发性呼吸困难、咳嗽、咯痰、 肺部湿啰音。线有肺郁血、肺水肿征象。一 般报道发生率约1070，年龄越高发生率 越高。北京资料为1048，但80岁以上则 达63.64。由于老年人心肌长期处于缺血状态 ，心肌损害弥散，又加心肌纤维化、瓣膜变性 、钙化、心肌淀粉变等退行性变化，致使心肌 收缩力减弱，储备功能下降。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型胃肠型 或称腹型心肌梗死，以腹痛、恶 心、呕吐、呃逆等为主要表现，约占2.7% 17.6%。体格检查时上腹部可有压痛和肌紧张 。常见于下壁梗死，易误诊为急性胃肠炎、溃 疡
6、病、胆石病、胆囊炎、胰腺炎等。其发生机 制可能由于心脏膈面心肌梗死后刺激膈肌影响 神经而出现牵涉痛。由于心脏下壁、窦房结、 房室结，大部分均由右冠状动脉供血。因此上 述症状，腹部无固定性压痛，同时伴有窦性心 动过缓，或其他缓慢性心律失常时，应做心电 图和酶学动态观察。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型脑循环障碍型 表现精神萎靡、意识障 碍、神志不清、晕厥、抽搐、偏瘫等。有的可 发展为血栓，称之“心脑卒中”，由于AMI所致 泵衰、心律失常可使脑供血不足，发生率为5 15。精神症状并发症占1037。最 常见的是脑供血不足和脑血栓形成，神经系统 的症状与急性心肌梗死症状同时存在，或先后 出现，故
7、又称为大脑冠状动脉循环危象型 心肌梗死，表现为大脑局灶性障碍。大脑供血 不足可能由于心肌梗死时引起血压波动。反射 性引起脑血管痉挛，产生一时性脑缺血。如果 是脑出血引起类似急性心肌梗死图形，以ST段 下降，T波变高变宽T波倒置、很深和U波倒置 明显可资鉴别。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型异位疼痛型 异位疼痛 型患者表现为咽喉痛、牙痛 、颈部痛、肩背痛、左前臂 痛，可与心绞痛并发，亦可 单独出现，易误诊。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型 心律失常型：多发生在起病后24h内，常 见的心律失常有窦性心动过速、室早、室速， 甚至室颤，伴QT间期延长者是并发严重心律 失常的先兆。有时可根
8、据室性早搏的形态获得 及早诊断心肌梗死的信息。 出现坏死型室早的图形，异常Q波出现在心电 图和心肌酶尚无特征性变化之前。坏死型室早 必须以QRS主波向上的室早作诊断，呈qR、 QR或QRS型（QS型无诊断意义），起始q波 0.04s，必须以面向心脏的导联（AVR、V1） 作诊断。多数作者认为室性早搏的q波诊断早 期急性心肌梗死特异性达80%，但也有假阳性 ，必须排除右房扩大、结核性心包炎、严重瓣 膜病、心肌病、心肌炎等。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型休克型：急性心肌梗死后，由于严重缺血坏 、，损伤心排血量急骤下降而并发心源性休克 者占20%，临床体征为收缩压低于80mmHg以上 ，伴有
9、高乳酸血症和内脏器官灌流不足的临床 表现，如皮肤湿冷、苍白、紫绀、出汗、脉搏 细弱、意识障碍和尿量减少（20ml/h)等。老 年人突然出现上述征象，应高度警惕急性心肌 梗死发生。常常发生在大面积前壁心肌梗死（ 左室损害40%以上），乳头肌、心室壁、室间 隔穿孔和心脏破裂所致。但需排除大块肺栓塞 ，心包填塞所致的心源性休克。老年人复发性心肌梗死特点 常见，约占老年人AMI的1235 。逐渐上升，20世纪70年代占 13.3.%，20世纪80年代升至29.8%。严重性 重度心衰、休克、室性心 律失常及病死率均较初发组高12 倍。北京地区（1980年）报道500例 老年人及273例非老年人AMI，两
10、组 重度休克为17%及7.2%，心脏破裂 为3.6%及1.4%，肺部感染为14.6%及 3.4%。 老年人复发性心肌梗死特点不典型性 尤其是心电图(90%)不出 现AMI演变过程。心电图诊断阳性率下 降，假阴性率上升，可能与下列因素有 关：心肌梗死早期心电图纪录不及时； 没有动态监测心电图变化；对可疑的病 例没有采取附加导联进行观察；多部位 梗死（尤其部位相对立时）；长期服用 洋地黄使STT抬高与梗死图形中和；心 肌梗死的同时伴有阵发性室性心动过速 或度房室传导阻滞；非透壁性心肌梗 死以及两次部位重叠。 再 梗 死 的 概 念目前人为规定急性心肌梗死 急性住院期以后新近发生的 心肌梗死为再梗死
11、，实为后 期再梗死。间隔最长20年， 最短3月，多发生在原来部位 ，也可以在新的部位。 再 梗 死 的 诊 断 标 准 既往有明确的心肌梗死诊断和有明确的 陈旧性心肌梗死心电图改变； 有急性心肌梗死的典型表现，尤其是出 现梗死后心绞痛； 心电图符合急性心肌梗死的演变规律。 如果发生在原部位，应细致观察心电图 微小变化，如ST段再次抬高，Q波加深 、加宽等； 血清心肌标志物升高达2倍以上，尤其是 肌钙蛋白升高更为敏感； 冠状动脉造影证实罪犯血管。 不完全性心肌梗死 Lee和他的同事在一项尸体解剖研究 中测定闭塞动脉供血的心肌总面积 和实际坏死心肌量后，发现有12% 50%的心肌依然存活，从而证实
12、不完 全性心肌梗死的存在。 临床主要表现是左心室功能不全， 包括心力衰竭、低血压、心脏增大 、气急等。 不完全性心肌梗死部分心肌存活，早期自然血液再灌 注主要有二条途径：血管闭塞后 1224h内侧支血管由梗死区外侧缘 迅速形成并伸入梗死区；梗死后 ，闭塞性血栓自发溶解，营养血管 再通，血流进入梗死区。存活心肌 有助于心脏功能维持，由于血液供 应不稳定，有可能日后再发缺血， 导致再梗死。 不完全性心肌梗死评价心肌梗死面积大小和心肌存 活情况与心功能密切相关：梗 死后早期201Tl充盈缺损常在24h 内消失，几乎可以肯定是心外膜 下血流恢复的结果；梗死初 24h观察到射血分数波动，证明 尚有存活心
13、肌；小剂量多巴酚 丁胺负荷超试验可以检测存活心 肌。 心肌梗死伸展和扩展 心肌梗死伸展是指梗死延伸，人为 规定在发病24h以后的急性住院期间 ，梗死区室壁变薄，呈弧形伸长的 形态学改变，室壁膨出，不伴有坏 死细胞数量增多，但丧失功能面积 扩大。 心肌梗死扩展实际上是早期再梗死 表现。人为规定急性心肌梗死发病 后数小时或数天又新增加心肌坏死 。梗死组织坏死总量增加，坏死面 积扩大。 心肌梗死伸展和扩展 复性性胸痛是心肌梗死扩展的一个危险临床信 号； 心电监测有助于早期发现心肌梗死的伸展和扩 展； 并发症的再发或加重时，应考虑到伸展和扩展 的可能性，尤其是泵衰竭、致命性心律失常、 心源性休克者，更
14、应注意； 床边超声心动图监测：病变部位的室壁有无明 显的延长，梗死区与邻近正常心肌厚度的比值 作为梗死心肌伸展的诊断依据； 一旦发生梗死扩展，即预示冠状动脉血流灌注 不足，应该尽早改善或恢复冠状动脉血流，防 止梗死扩展，从而真正达到缩小梗死范围的目 的。 实 验 室 检 查 白细胞及血沉 AMI 数小时白细胞即可升高，多 数在10109L以上，中性粒 细胞75%90%，可持续数日 ，血沉在24h后开始升快，可 持续2-3周。 实 验 室 检 查AMI血清酶测定酶 开始升高 高峰 持续 敏感度 假阳性原因（h） (h) (d) (%) GOT 68 1248 35 90 心衰、肝病、肌病、体克
15、心脏手术、药物、双香豆素 LDH 818 2472 416 85 心衰、溶血性贫血、白血病肿瘤、心肌炎、肝病、肺梗死 CK 412 1236 24 95 肌病、糖尿酮症、肝昏迷、电复律、抽搐、肌肉注射 CK-MB 26 1224 12 99 肌病、心脏手术、心肌炎特 殊 检 查 心电图特征超急损伤期 急性损伤阻滞，R波 升支缓慢，VAT0.045s，QRS时间 0.12s。ST斜形抬高，可高达1.0 1.5mV。T波高耸。QRS波群波幅降 低。坏死型早搏。损伤发展期 ST段弓背抬高。 T波对称倒置。病理性Q波。特 殊 检 查 心电图特征老年人心电图常出现假阴性（可高达 46%）和假阳性（8.3%）。如老年人肺 心病顺钟向转位，可使V14出现QS型。 某些部位如心房、右室、正后壁、小灶 性梗死，常规导联无异常反映。左前半 阻滞可掩盖下壁梗死的图形改变。老年 人肺炎、消化道大出血、脑血管疾病、 癌症、创伤、大手术、缺血等，心电图 可出现酷似AMI的改变。一般历
