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1、老年急性心肌梗死的特殊现象我国冠心病及AMI流行病学特征 发病率及死亡率北方显著高于南方,北 京比上海、广州高34倍,上海与广州 接近。 城市高于农村26倍,无论南方、北方 。 男性高于女性,男性自45岁开始发病率 逐渐上升,高峰为5059岁;女性自55 岁开始发病率逐渐上升,高峰在6069 岁,这种性别、年龄和地区差异与高血 压的分布规律相一致,进一步证实高血 压是冠心病的主要病因之一。 病 因AMI的病因绝大多数(95%以 上)是由冠状动脉粥样硬化 所致,少数病例可见有血栓 栓子、瘤栓或细菌栓子栓塞 ,梅毒,冠状动脉炎等。 发 病 机 制AMI绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的 基础上,在一些
2、诱因的作用下,如高度 精神紧张、过度体力劳动、饱餐、大出 血、低血压、手术麻醉等,致使冠状动 脉血栓形成、粥样斑内出血、破溃或冠 状动脉痉挛,造成心肌持久而严重的缺 血,进而发生不可逆的结构上的改变, 形成心肌坏死。 冠状动脉阻塞引起相应心肌部位梗死 前降支左室前壁、心尖、室间隔前2/3 后降支左室下壁/室间隔后2/3 左回旋支左室侧壁及后壁及房室结 右冠状动脉右室膈面、左室下壁、 底部及室间隔后1/3、窦房结及房室结。 前降支最多见,约占50%;其次为右 冠状动脉主干,约占30%;再次为左回 旋支,约占20%。 病 理 形 态 变 化 过 程 发病后6h,可见坏死的心肌细胞间中性 多形核白细
3、胞浸润,心肌纤维断裂,线 粒体逐渐崩溃。24h白细胞浸润达高峰。 37天淋巴及单核细胞浸润并形成炎症 肉芽肿,以后出现吞噬细胞、纤维母细 胞及少量再生的心肌细胞。 2周后纤维细胞及胶原纤维逐渐增多。3 周至1月肉芽组织基本纤维化,逐渐被结 缔组织代替。 3个月后形成较硬的瘢痕,称之为陈旧性 心肌梗死。临 床 表 现 先兆症状 先兆症状指在心肌梗死前 数天至二周出现的与AMI密切相关的一 组症候群,简称梗前心绞痛。特点为心 绞痛程度重、时间长、频繁、硝酸甘油 效果差,常在夜间或清晨发作,可有ST 段下降,T波倒置,其早期病死率可达15 34%,但及早诊治可减少AMI的发生率 和死亡率。先兆症状的
4、发生率为31.9 84.6%。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型 无痛型心肌梗死 约占1575,北 京报道分析老年AMI243例次,无痛型87例次 ,占35.08%,其中80岁以上患者无痛型高达63 64。无痛的原因可能是老年人感觉迟钝 ,痛阈升高,部分患者病情发展快,疼痛被心 衰、休克、脑循环障碍掩盖。无痛性心肌梗死 是指心肌梗死时无典型的特征性疼痛表现。但 是无痛不等于无症状。常见症状有上腹堵闷、 不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压、休 克症状、昏迷等。应及时做心肌酶学和心电图 动态观察。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型心功能不全型 老年人以心功能不全为 首发症状的约占20
5、%,70岁以上以急性肺水肿 为主要临床表现的约占74%,主要表现为突然 胸闷、气憋、阵发性呼吸困难、咳嗽、咯痰、 肺部湿啰音。线有肺郁血、肺水肿征象。一 般报道发生率约1070,年龄越高发生率 越高。北京资料为1048,但80岁以上则 达63.64。由于老年人心肌长期处于缺血状态 ,心肌损害弥散,又加心肌纤维化、瓣膜变性 、钙化、心肌淀粉变等退行性变化,致使心肌 收缩力减弱,储备功能下降。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型胃肠型 或称腹型心肌梗死,以腹痛、恶 心、呕吐、呃逆等为主要表现,约占2.7% 17.6%。体格检查时上腹部可有压痛和肌紧张 。常见于下壁梗死,易误诊为急性胃肠炎、溃 疡
6、病、胆石病、胆囊炎、胰腺炎等。其发生机 制可能由于心脏膈面心肌梗死后刺激膈肌影响 神经而出现牵涉痛。由于心脏下壁、窦房结、 房室结,大部分均由右冠状动脉供血。因此上 述症状,腹部无固定性压痛,同时伴有窦性心 动过缓,或其他缓慢性心律失常时,应做心电 图和酶学动态观察。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型脑循环障碍型 表现精神萎靡、意识障 碍、神志不清、晕厥、抽搐、偏瘫等。有的可 发展为血栓,称之“心脑卒中”,由于AMI所致 泵衰、心律失常可使脑供血不足,发生率为5 15。精神症状并发症占1037。最 常见的是脑供血不足和脑血栓形成,神经系统 的症状与急性心肌梗死症状同时存在,或先后 出现,故
7、又称为大脑冠状动脉循环危象型 心肌梗死,表现为大脑局灶性障碍。大脑供血 不足可能由于心肌梗死时引起血压波动。反射 性引起脑血管痉挛,产生一时性脑缺血。如果 是脑出血引起类似急性心肌梗死图形,以ST段 下降,T波变高变宽T波倒置、很深和U波倒置 明显可资鉴别。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型异位疼痛型 异位疼痛 型患者表现为咽喉痛、牙痛 、颈部痛、肩背痛、左前臂 痛,可与心绞痛并发,亦可 单独出现,易误诊。 老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型 心律失常型:多发生在起病后24h内,常 见的心律失常有窦性心动过速、室早、室速, 甚至室颤,伴QT间期延长者是并发严重心律 失常的先兆。有时可根
8、据室性早搏的形态获得 及早诊断心肌梗死的信息。 出现坏死型室早的图形,异常Q波出现在心电 图和心肌酶尚无特征性变化之前。坏死型室早 必须以QRS主波向上的室早作诊断,呈qR、 QR或QRS型(QS型无诊断意义),起始q波 0.04s,必须以面向心脏的导联(AVR、V1) 作诊断。多数作者认为室性早搏的q波诊断早 期急性心肌梗死特异性达80%,但也有假阳性 ,必须排除右房扩大、结核性心包炎、严重瓣 膜病、心肌病、心肌炎等。老 年 人 AMI 的 特 殊 类 型休克型:急性心肌梗死后,由于严重缺血坏 、,损伤心排血量急骤下降而并发心源性休克 者占20%,临床体征为收缩压低于80mmHg以上 ,伴有
9、高乳酸血症和内脏器官灌流不足的临床 表现,如皮肤湿冷、苍白、紫绀、出汗、脉搏 细弱、意识障碍和尿量减少(20ml/h)等。老 年人突然出现上述征象,应高度警惕急性心肌 梗死发生。常常发生在大面积前壁心肌梗死( 左室损害40%以上),乳头肌、心室壁、室间 隔穿孔和心脏破裂所致。但需排除大块肺栓塞 ,心包填塞所致的心源性休克。老年人复发性心肌梗死特点 常见,约占老年人AMI的1235 。逐渐上升,20世纪70年代占 13.3.%,20世纪80年代升至29.8%。严重性 重度心衰、休克、室性心 律失常及病死率均较初发组高12 倍。北京地区(1980年)报道500例 老年人及273例非老年人AMI,两
10、组 重度休克为17%及7.2%,心脏破裂 为3.6%及1.4%,肺部感染为14.6%及 3.4%。 老年人复发性心肌梗死特点不典型性 尤其是心电图(90%)不出 现AMI演变过程。心电图诊断阳性率下 降,假阴性率上升,可能与下列因素有 关:心肌梗死早期心电图纪录不及时; 没有动态监测心电图变化;对可疑的病 例没有采取附加导联进行观察;多部位 梗死(尤其部位相对立时);长期服用 洋地黄使STT抬高与梗死图形中和;心 肌梗死的同时伴有阵发性室性心动过速 或度房室传导阻滞;非透壁性心肌梗 死以及两次部位重叠。 再 梗 死 的 概 念目前人为规定急性心肌梗死 急性住院期以后新近发生的 心肌梗死为再梗死
11、,实为后 期再梗死。间隔最长20年, 最短3月,多发生在原来部位 ,也可以在新的部位。 再 梗 死 的 诊 断 标 准 既往有明确的心肌梗死诊断和有明确的 陈旧性心肌梗死心电图改变; 有急性心肌梗死的典型表现,尤其是出 现梗死后心绞痛; 心电图符合急性心肌梗死的演变规律。 如果发生在原部位,应细致观察心电图 微小变化,如ST段再次抬高,Q波加深 、加宽等; 血清心肌标志物升高达2倍以上,尤其是 肌钙蛋白升高更为敏感; 冠状动脉造影证实罪犯血管。 不完全性心肌梗死 Lee和他的同事在一项尸体解剖研究 中测定闭塞动脉供血的心肌总面积 和实际坏死心肌量后,发现有12% 50%的心肌依然存活,从而证实
12、不完 全性心肌梗死的存在。 临床主要表现是左心室功能不全, 包括心力衰竭、低血压、心脏增大 、气急等。 不完全性心肌梗死部分心肌存活,早期自然血液再灌 注主要有二条途径:血管闭塞后 1224h内侧支血管由梗死区外侧缘 迅速形成并伸入梗死区;梗死后 ,闭塞性血栓自发溶解,营养血管 再通,血流进入梗死区。存活心肌 有助于心脏功能维持,由于血液供 应不稳定,有可能日后再发缺血, 导致再梗死。 不完全性心肌梗死评价心肌梗死面积大小和心肌存 活情况与心功能密切相关:梗 死后早期201Tl充盈缺损常在24h 内消失,几乎可以肯定是心外膜 下血流恢复的结果;梗死初 24h观察到射血分数波动,证明 尚有存活心
13、肌;小剂量多巴酚 丁胺负荷超试验可以检测存活心 肌。 心肌梗死伸展和扩展 心肌梗死伸展是指梗死延伸,人为 规定在发病24h以后的急性住院期间 ,梗死区室壁变薄,呈弧形伸长的 形态学改变,室壁膨出,不伴有坏 死细胞数量增多,但丧失功能面积 扩大。 心肌梗死扩展实际上是早期再梗死 表现。人为规定急性心肌梗死发病 后数小时或数天又新增加心肌坏死 。梗死组织坏死总量增加,坏死面 积扩大。 心肌梗死伸展和扩展 复性性胸痛是心肌梗死扩展的一个危险临床信 号; 心电监测有助于早期发现心肌梗死的伸展和扩 展; 并发症的再发或加重时,应考虑到伸展和扩展 的可能性,尤其是泵衰竭、致命性心律失常、 心源性休克者,更
14、应注意; 床边超声心动图监测:病变部位的室壁有无明 显的延长,梗死区与邻近正常心肌厚度的比值 作为梗死心肌伸展的诊断依据; 一旦发生梗死扩展,即预示冠状动脉血流灌注 不足,应该尽早改善或恢复冠状动脉血流,防 止梗死扩展,从而真正达到缩小梗死范围的目 的。 实 验 室 检 查 白细胞及血沉 AMI 数小时白细胞即可升高,多 数在10109L以上,中性粒 细胞75%90%,可持续数日 ,血沉在24h后开始升快,可 持续2-3周。 实 验 室 检 查AMI血清酶测定酶 开始升高 高峰 持续 敏感度 假阳性原因(h) (h) (d) (%) GOT 68 1248 35 90 心衰、肝病、肌病、体克
15、心脏手术、药物、双香豆素 LDH 818 2472 416 85 心衰、溶血性贫血、白血病肿瘤、心肌炎、肝病、肺梗死 CK 412 1236 24 95 肌病、糖尿酮症、肝昏迷、电复律、抽搐、肌肉注射 CK-MB 26 1224 12 99 肌病、心脏手术、心肌炎特 殊 检 查 心电图特征超急损伤期 急性损伤阻滞,R波 升支缓慢,VAT0.045s,QRS时间 0.12s。ST斜形抬高,可高达1.0 1.5mV。T波高耸。QRS波群波幅降 低。坏死型早搏。损伤发展期 ST段弓背抬高。 T波对称倒置。病理性Q波。特 殊 检 查 心电图特征老年人心电图常出现假阴性(可高达 46%)和假阳性(8.3%)。如老年人肺 心病顺钟向转位,可使V14出现QS型。 某些部位如心房、右室、正后壁、小灶 性梗死,常规导联无异常反映。左前半 阻滞可掩盖下壁梗死的图形改变。老年 人肺炎、消化道大出血、脑血管疾病、 癌症、创伤、大手术、缺血等,心电图 可出现酷似AMI的改变。一般历