营养指南解读

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1、Research危重病人营养治疗指南解读营养支持概念的发展 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢 复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功 能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药 理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重 要组成部分。 重症医学是病人发生的危及 器官功能和生命的急性病理生理变 化进行全方位支持和综合治疗 2006危重病人营养支持指导意见 1 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 2 2 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养支持目的 2006危重病人营养支持指导意见 危重病人营养支持原则重症病

2、人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 2重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 2006危重病人营养支持指导意见 1 1 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用 ，应积极采用肠内营养支持。（B级） 2 2 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 ，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （PN，PNEN）。 （C级）营养支持途径与选择原则2006危重病人营养支持指导意见 危重病人能量补充原则 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状 态稳定后，能量

3、供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。 2006危重病人营养支持指导意见 1胃肠道功能 障碍的重症 病人 2由于手术或 解剖问题胃 肠道禁止使用的病人 3存在有尚未 控制的腹部 情况，如腹 腔感染、肠 梗阻、肠瘘 等 应用指征 肠外营养支持推荐意见：一旦病人胃肠道可以 安全使用时，则应逐渐向肠内营养 或口服饮食过渡。（D级）1早期复苏阶段 、血流动力学 尚未稳定或存 在严重水电介 质与酸碱失衡 2严重肝功能 衰竭，肝性 脑病 3急性肾功能 衰竭存在严重氮质血症 4严重高血糖尚未控制。 不宜给予肠外

4、营养支持 肠外营养支持2006危重病人营养支持指导意见 肠外营养的弊端气胸、血胸、气胸、血胸、 液胸液胸导管性败血症导管性败血症 静脉血栓形成静脉血栓形成胆汁淤积肝功能胆汁淤积肝功能 受损受损肠道细菌易位肠道细菌易位 肠源性感染肠源性感染 肠外营养治疗肠外营养治疗费用高费用高吴肇汉吴肇汉, ,实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学, ,上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002,114-1192002,114-119.v 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热 卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 （C级）v 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达1 1.5

5、g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓 慢输注。 （B级）v 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday， 约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100 150kcal:1gN。 （B级）v 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、 感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充 量。（B级）经肠外补充的主要营养素及其应用原则2006危重病人营养支持指导意见 肠内营养支持（EN） 应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但 不能经口正常摄食的重症病人。 重症病人在条件允许时应尽早开始肠 内营养（B级） 禁忌症

6、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀、腹泻，经一般处理无改 善的病人，建议暂时停用肠内营养 EN肠内营养治疗的特点vv 提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维膳食纤维vv 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。的发生率。vv 早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝脏功能vv 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌vv 降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质

7、的合成vv 更经济更安全更经济更安全2006危重病人营养支持指导意见 改善 营养摄取减少 住院费用早期肠内营养与延迟肠内营养比较肠内营养，尽早使用！降低死亡率 和感染率Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.重症患者在条件允许情况下， 应尽早使用肠内营养！经鼻胃管途径 经皮内镜下空肠造口简单、易行。缺点是返流、 误吸、鼻窦炎、上呼吸道感 染的发生率增加 返流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与上 呼吸道的感染并发症，可长期 留置营养管。除减少了鼻咽与上呼吸道的感 染并发症外，减少了返流与误 吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠

8、减压 经皮内镜下胃造口 经鼻空肠置管 肠内营养途径选择与营养管放置 2006危重病人营养支持指导意见 重症病人EN途径选择肠内营养途径误吸危险 有无鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠 置管（PEJ）经皮内镜下胃造 口（PEG）时间长于6周2006危重病人营养支持指导意见 1 1 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 2 2 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应 采取半卧位，最好达到3045度。（D级） 3 3 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 （E级） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 2006危重病人营养支持指导意见 不同配方肠

9、内营养制剂-特点及其适用病人配 方主要营养物组成 特 点适用病人碳水 化合物氮 源脂 肪整蛋白 配方双糖完整蛋白长链或 中链脂肪酸营养完全，可口 ，价廉胃肠道消化功能正常者预消化 配方糊精短肽或 短肽+氨基酸植物油易消化、吸收， 少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养 配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、 鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面， 接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基 本上接近于正常功能组件膳 单一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂 配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以 上热卡适合糖尿病

10、、通气功能受限的重症 病人 高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维 配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能 是否正常？需要限制水的摄入？整蛋白配方肠外营养经口进食(能摄入 80以上的营养)预消化配方高热卡配方是 否有是否是否危重病人肠内营养决策流程图特殊疾病膳食纤维配方-便秘、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂2006危重病人营养支持指导意见 短肽型营养制剂的优势短肽型v 不需消化，直接吸收v 适合胃肠道功能障碍患者v 快速提高患者血浆氨基酸水平获得更佳正氮平衡v 患者腹胀腹痛更少整蛋白

11、制剂v 需消化成短肽及氨基酸才能吸收v 不适合胃肠道功能障碍患者v 血浆氨基酸水平提高较慢，正氮平衡相比短肽制剂稍差v 患者腹胀腹痛发生率更高脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全 及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养需求 增加胃肠道功 能损害ICU重症患者的肠内营养补充面临挑战！代谢 增加应激 反应严重Sepsis与MODS病人， 应密切监测器官功能与营养 素的代谢状态，非蛋白质热 卡：氮比可进一步降低至80 130kcal: 1gN（D级）严重Sepsis病人，应避免 应用富含精氨酸的免疫营养 制剂（C级）。 高代谢状态代谢途径异常：对外源性 营养底

12、物利用率低，主要靠 分解自身组织获取能量，其 中对蛋白的消耗增幅最大， 可在短期内导致蛋白-能量营 养不良 Sepsis和MODS病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 与其他重症病人相比 ，烧伤病人有胃肠功能 时宜及早开始肠内营养 。（C级） 对重度颅脑创伤病人 ，宜选择经空肠实施肠 内营养。（C级） 严重烧伤的胃肠屏障 功能损害十分严重 颅脑创伤病人的胃瘫 发生率较高，但对空肠 功能似乎没有太大影响 。 创伤病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 接受肾替代治疗的急 性肾功能衰竭病人，应 额外补充丢失的营养素 。（C级） 病程中出现多种代

13、谢 改变，影响机体容量、 电解质、酸碱平衡，以 及蛋白质与能量的代谢 急性肾功能衰竭病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 合并肝功能不全的重症病 人，营养支持时应增加支链 氨基酸的供给，并降低芳香 族氨基酸的比例 （C级 ） 合并肝功能不全的重症病 人，非蛋白质热卡以糖脂双 能源供给，其中脂肪补充宜 选用中长链脂肪乳剂。（C级 ）肝糖原储存减少，糖异生增加 胆汁分泌减少，使脂肪吸收障 碍，必需脂肪酸（亚油酸和- 亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能 比例增加，体脂肪消耗 蛋白质合成减少和分解增加， 氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障 碍 ，血中支链氨基酸/芳香族氨 基酸比例失衡

14、肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 重症急性胰腺炎病人，初 期复苏后条件允许时可开始 营养支持，并优先考虑经空 肠营养（A级） 重症急性胰腺炎病人应增 加谷氨酰胺补充。（B级） 早期静息能耗（REE）增加 ，出现高分解代谢，病人很 快出现严重负氮平衡和低蛋 白血症。 糖利用率、糖耐量、 糖原异生，导致高血糖 高脂血症 低钙、低镁等代谢紊乱急性重症胰腺炎病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 慢性阻塞性肺疾病合并呼 衰病人应尽早给予营养支持 ，并首选肠内营养。（B级） 慢性阻塞性肺疾病病人营 养支持中，应适当降低非蛋 白

15、热卡中碳水化合物的比例 。（B级） 病人多合并营养不良代谢率增高 ，REE比预计 值明显增高。 体重减轻是COPD患者病 情急性加重和死亡的一项独 立危险因素。 慢性阻塞性肺疾病病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 尽早实施营养支持，如病人肠 道功能允许，应早期给予肠内营 养 应避免过度喂养 营养支持中添加鱼油和抗氧化 剂，有助于降低肺血管阻力与通 透性，改善肺功能，降低死亡率 ，缩短机械通气时间与住ICU时 间等。存在严重的高分解代谢，短期内 即可出现混合型营养不良。 REE可达到预计值的1.5-2倍。 肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪 大量氧化，各种结构及功能蛋白被 迅速消耗 低钾，低钙，低磷，低镁，低钠 ，低氯等表现和对某些微量元素的 需求增加 严重的氧化应激消耗了大量的抗 氧化物质。 ARDS病人的营养支持 代谢特点推荐意见2006危重病人营养支持指导意见 心衰病人的营养支持宜选择热 卡密度较高的营养配方，适当增 加碳水化合物比例，并严密监测 心脏功能。（C级） （2030kcal/kg.d。糖：脂比例通 常选择7:3或6:4；热氮比一般为 100150:1。中长链(MCT/LCT)混合 脂肪乳剂、充足的维生素和微量元 素） 心功能不全常导致不同程 度的营养不良，严重者可出 现体重下降、消瘦、