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1、 第九章 神经症性障碍概述神经症的分类(CCMD-3) 对应ICD-10神经症性障碍431 恐惧症432 焦虑症433 强迫症 (注:以上对应ICD-10的焦虑谱系障碍)434 躯体形式障碍 435 神经衰弱436其他或待分类的神经症概述神经症的共性起病与心理社会因素有关(内因、外因）患者病前常有一定的易感素质和人格基础无器质性病变社会功能相对完好一般没有明显或持续的精神病性症状一般自知力完整，有求治要求概述神经症的流行病学v总患病率1 5%（1990，国内），国外5%v女性高于男性 v4044岁患病率最高，初发年龄多为20 29岁v神经衰弱为0 84%；抑郁性神经症为0 30% ；癔症为0
2、13%概述神经症的病因与发病机 制心理学机制生物学机制神经症的心理学机制精神动力学理论本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 癔症（转换症状） 癔症（分离症状）转换躯体症状 分离出意识焦虑转向外部世界 隔离 直接体验恐惧症 强迫症 焦虑症神经症的心理学机制行为主义理论条件反射：Watson 的恐惧 症试验（小孩锣和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶 疗法、阳性强化法等J. B. Watson神经症的心理学机制学习理论神经症的心理学机制认知心理学理论焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁惊恐障碍：灾难化地解释自己的躯体和心理体验恐惧
3、症：夸大认识处境的危险性强迫症：不确定、不安全、不完美神经症的生物学机制生物学因素lNeuroanatomicallIncreased blood flow in frontal areas and basal ganglia in OCDlNeurotansmitter: lPanic disorder- over-activity of the NC; sodium lactatelOCD-under-activity of serotonin lGenetic lHigh rates of OCD & PD in familieslGreat concordance in monozyg
4、otic twins第二节惊恐障碍 （又名急性焦虑症） （panic disorder,PD）病因与发病机制1、遗传因素 2、神经生物学相关因素 （1）CO2 超敏学说 （2）r-GABA 系统功能低下 （3）NE 与 5-HT系统 失调 （4）神经影像学研究 3、 心理社会相关因素惊恐障碍（PD）的表现1、惊恐发作：不可预测、没有特殊的诱因， 强烈濒死感、失控感及严重的自主神经功能 紊乱，突发突止，一般历时520分钟，发作 时意识清晰。 2、预期性焦虑 3、回避行为 可继发场所恐惧症。惊恐障碍的诊断病程：1个月内发作3次以上，或首发后 预期焦虑持续1个月。惊恐障碍的治疗药物治疗l苯二氮卓类l
5、SSRIs、SNRIsl三环抗抑郁药(TCAs)认知行为治疗三步走： 认知-行为-综合第四节 广泛性焦虑障碍（又名慢性焦虑症） (General anxiety disorder,GAD)GAD概述1.以焦虑为主要临床表现。 （什么是焦虑?是一种指向未来的情绪体验， 是一种担心、害怕、甚至极端惊恐的体验 。） 2.有自知力。 3.多数合并有抑郁障碍或其他焦虑障碍，称 为共病现象。GAD 的临床表现v精神焦虑 无明确对象或固定内容的担心（漂浮焦虑或无 名焦虑） 对现实生活中的某些问题过分担心（预期焦虑 ）v躯体焦虑 运动性不安 躯体症状、肌紧张 自主神经功能障碍v觉醒度提高 v其他症状: 共病率
6、高。焦虑外在表现外表脸拉长姿势紧张坐立不安广泛性焦虑障碍 的诊断1、症状 2、严重程度 3、病程：6个月 4、排除： 躯体疾病所致焦虑如甲亢、心脏病、癫痫、TIA、 低血糖、狂犬病等。 药源性焦虑如咖啡因过量；BDZ、阿片、酒精的 戒断症状患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧 不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦 意乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道 翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收 音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护 学生，但常为一点小事
7、大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见 。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放 学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进 ）。经常失眠、多梦，一遇事就要上厕所。一年多前途径某菜市 场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空 气”、“天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电线杆不放， 浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。事后患者回忆 起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次发作十余分 钟，程度较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死感，抓住 亲人的手惊叫“不得了！不得了”。发作后疲乏无力、脸色苍白。诊断：1. 广泛性焦虑障碍 2.惊恐障
8、碍PD 的治疗 药物治疗l抗焦虑剂：苯二氮卓类l抗抑郁剂:l肾上腺素受体阻滞剂心理治疗l健康教育：l认知治疗：l行为治疗：恐惧症病例分析患者男性，35岁，农村中学教师，自村中发生一 例狂犬病暴亡事件后，患者出现恐狗，不敢出门 ，每次外出必须有人陪伴，病人请陪伴者先行， 与病人相距数百米，如果先行者看见远处有狗立 即通知病人，病人立即掉头逃回家中，如果已知 某户养狗，则以该户为圆心，以500米为半径画 一圆，病人必须在园外行走，绝不敢靠近些，偶 然看见狗，虽然相距200米以上，也恐惧万状， 心跳剧烈，满头大汗。恐惧症的概述对某一客观事物或处境的过分恐惧 ，明知不合理，但控制不住的，导 致回避行为
9、。 女性比男性常见。 慢性病程。恐惧症的临床表现广场恐惧症 1、是最常见的恐惧症，约占60%以上。 2、表现为害怕和回避比较大的 公共场所或封闭的空间。 3、常出现预期焦虑。 4、可伴发惊恐发作。 5、可继发于惊恐障碍。病例分析 王某，女。中学老师。自述半年来一直怕乘公共汽车 。上了汽车就开始心慌，着急，头晕，胸闷，出汗。 车上人多拥挤时，心慌害怕的情况更严重，担心在车 上发心脏病不能及时抢救而死去，使家人伤心等。5天前，患者在车上时人多拥挤，患者非常紧张，突 然一下子大汗淋漓，脸色苍白，头晕眼花，有濒死的 感觉。当时认为这下完了，赶快下车赶到医院。医生 检查以后说没有什么大问题，但患者被吓坏
10、了。从此 ，患者恐惧外出，不敢到人多的地方去，拒绝乘车， 整天呆在家中，出门要2个以上的家人陪伴。社交焦虑障碍（SAD) 1、又称社交恐惧症。 2、起病于青春期，少数 在20岁以后起病 3、显著而持久地对社会 交往感到害怕而回避。 又叫对视恐惧 、赤面恐惧 特定恐惧多限于某一特殊对象，即不改变， 也不泛化表现：预期焦虑、面对时的恐惧、回避 行为。恐惧对象多见于高处、电梯、雷、闪电 、黑暗、特殊的动物或人等一经形成，病程不会波动恐惧症的诊断与鉴别诊断诊断 病程1个月鉴别诊断 与正常人的恐惧相鉴别与焦虑症相鉴别恐惧症的治疗1、心理治疗（1）行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法（2）精神分析2、药物治疗
11、：抗焦虑剂，受体阻滞剂，抗抑郁剂强迫障碍（OCD）强迫症（OCD）的基本特征1、其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存， 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 自我强迫：观念或冲动来源于自己 反强迫： 主观上感到必须加以抵抗观念 2、病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减 轻，但社会功能严重受损。流行病学 1、平均发病年龄大约20岁左右 2、多数是缓慢起病 3、常有中到重度的社会功能损害 4、起病早、强迫行为多、有共病、伴有强 迫人格者，预后差强迫症临床表现（1）强迫观念 强迫思想 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向强迫症临床表现（2）强迫行为和动作 强迫检查 强迫洗涤 强迫性
12、仪式动作 强迫询问 强迫缓慢强迫症临床表现（3）有自我强迫 观念或冲动来源于自己有反强迫 主观上感到必须加以抵抗自我强迫与反强迫的尖锐冲突造成强烈痛苦回避行为：可能是强迫障碍最突出的症状。可继发焦虑、抑郁 。强迫症的个性特点不确定感不完美感不安全感诊断（1）至少有强迫观念和强迫行为两种中的一 项。 （2）病人社会功能受损。 （3）症状至少已持续3个月。 （4）排除其他精神障碍。（见后） 鉴别诊断精神分裂症：一般不为强迫症状苦恼，无 治疗要求，且症状内容多荒谬离奇。恐惧症和焦虑症：确定原发症状是鉴别的 关键。 脑器质性精神障碍，尤其是基底核病变。强迫症的治疗（一）药物治疗1、氯丙咪嗪：安拿芬尼，
13、效好。2、SSRI类抗抑郁药，如赛乐特、左洛复等 ；3、苯二氮卓类，如氯硝安定。强迫症的治疗心理治疗 强迫症的形成与隔离、合理化、反向形成等心理防御机 制有关 行为治疗：如系统脱敏疗法、暴露疗法等。 认知领悟疗法：让患者认识到症状来源于退行等心理防 御机制。六、神经衰弱病例分析 某男，22岁，大四学生，自诉近一年来学习成 绩下降，记忆下降，看书时经常是看了后面的 就忘了前面的，失眠严重，主要为入睡困难、 多梦，醒后感到头脑浑浊，无清新感，容易疲 劳、精力下降，工作稍久就觉得疲惫不堪，有 时出现头昏眼花、心慌、胸闷、腹涨、多汗及 肌肉酸痛不适等症状此病人最可能的诊断是什么？神经衰弱的概述以脑功能
14、衰弱为主要表现患病率13 . 03，占全部神经症的 58.7%,居各类神经症之首（1982年）大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症 状的消长与心理冲突有关神经衰弱的症状1、脑功能衰弱 一方面精神易兴奋：联想或回忆增多、注意涣 散、感觉过敏 一方面精神易疲劳：此为核心症状，为选择性 疲劳 2、情绪症状（烦恼、易激惹）3、心理生理症状（睡眠障碍、紧张性头痛等 ）神经衰弱的病因1、遗传素质 神经系统类型为弱而不均衡类型。 2、脑力劳动过度 3、长期的心理冲突神经衰弱诊断1、主要表现脑功能衰弱的症状、情绪症状 、心理生理症状2病人感到痛苦或影响社会功能而主动求 医。3符合症状标准至少3个月。4排除其它类
15、型神经症、抑郁症及精神分 裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症 状，则只能诊断为神经衰弱综合征。 神经衰弱的治疗心理治疗支持性心理治疗行为治疗（气功、冥想等）见后森田疗法：顺其自然，控制行为 药物治疗 抗焦虑药、促脑代谢剂冥想能使人： 心静、神安 、身心和谐。 拥有清晰的 思维，超强的注 意力，准确的判 断力，平静而放 松的内心。第十章 躯体形式障碍及 分离（转换）性障碍第一节躯体形式障碍1、躯体形式障碍的特征持久地担心或相信各种躯体症状不能证实有器质性损害或明确的病 理生理机制存在发病与心理应激有关流性病学：NIMH普通门诊：20% 40%2、分类（CCMD-3）躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的自主神经紊乱躯体形式的疼痛障碍3、躯体化障碍的表现主要表现为多种多样、经常变动的躯体症状反复检查，没有阳性结果常伴有明显的焦虑、抑郁情绪病人常否认心理因素的存在病程至少2年以上4、疑病障碍的特征1、持久地担心或相信自己患有某种躯体疾病 2、各种医学检查和解释，均不能打消其疑虑 3、经常伴有焦虑或抑郁情绪 4、病人常否认心理因素的存在 5、病程至少3个月以上病例分析某男，26岁，工人，高中文化，未婚。因感觉左侧头颈痛， 左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼7个月入院。7个月前，患者因其兄精神病复
