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1、病历书写相关法律法规徐州医学院附属医院（一）完全民事行为能力：可以独立进行民事活动。十八周岁以上的成年人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为 主要生活来源的。 （二）限制民事行为能力人：可以进行与他的年龄、智力相 适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理， 或者征得他的法定代理人的同意。十周岁以上的未成年人不能完全辨认自己行为的精神病人 （三）无民事行为能力人：由他的法定代理人代理民事活 动。不满十周岁的未成年人不能辨认自己行为的精神病人一、民事行为能力（一）未成年人的父母是未成年人的监护人。 （二）未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人 员中有监护能力的人
2、担任监护人：1、祖父母、外祖父母；2、兄、姐；3、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成 年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、 村民委员会同意的。（三）无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下 列人员担任监护人：1、配偶；2、父母；3、成年子女；4、其他近亲属；二、监护5、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经 精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员 会同意的。 （四）对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母或精神 病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在 近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁 决。 （五）没有以上规
3、定的监护人的，由未成年人的父、母或精 神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会 或者民政部门担任监护人。 （六）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母、孙子女，外孙子女。二、监护（一）委托代理：公民、法人可以通过委托代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任。（二）法定代理：未成年人、无民事行为能力、限制民事行为能力人由他的法定代理人行使代理权（父母、夫妻、成年子女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等监护人）（三）指定代理：指定代理人按照人民法院或者指定单位的指定行使代理权。三、代理（三）委托
4、代理，可以用书面形式，也可以用口头形式。法律规定用书面形式的，应当用书面形式。（四）书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期间，并由委托人签名或者盖章。三、代理（一）知情同意涉及到的相法律、法规、规章 1、中华人民共和国侵权责任法自2010年7月1日起施 行。 2、中华人民共和国执业医师法自年月日 起施行 3、中华人民共和国母婴保健法自年月日 起施行 4、医疗机构管理条例自1994年9月1日起施行 5、医疗机构管理条例实施细则自年月日 起施行 6、医疗事故处理条例自2002年9月1日起施行 7、医疗美容服务管理办法自2002年5月1日起施行。五、知情同意（二）医
5、务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施。 （三）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应 当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲 属、（家属、监护人、关系人、亲属）说明，并取得其书 面同意。 （四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或 者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人 批准，可以立即实施相应的医疗措施。五、知情同意（五）医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应 注意避免对患者产生不利后果。 （六）医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征 得患者本人或者其家属同意。 （七）施行终止妊娠或
6、者结扎手术，应当经本人同意， 并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意 ，并签署意见。 （八）执业医师对就医者实施美容治疗前，必须向就医 者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风 险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同 意。未经监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为 能力人实施医疗美容项目。五、知情同意（九）特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治 疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗
7、。五、知情同意（一）医师依法可以出具新生儿出生医学证明、疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件或死产报告书。（二）医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学 证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。（三）医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明。六、医学证明（四）医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。（五）医师不得出具与自己执业范围无关或者
8、与执业类别不相符的医学证明文件。六、医学证明（一）医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资 料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。（二）医疗机构受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材 料，并对申请材料的形式进行审核。1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料 和授权委托书；七、病历复印与保管3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的
9、法定证明材料；4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。七、病历复印与保管（三）医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。七、病历复印与保管（四）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责 医疗事故技术鉴
10、定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要 ，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员 提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者 部分或全部病历:1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2、经办人本人有效身份证明；3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司 法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。七、病历复印与保管（五）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明 材料;患者死亡的，应当提供保险合同
11、复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。（六）病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。七、病历复印与保管（七）病历复印应在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。（八）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间 自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。七、病历复印与保管（一）医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或 者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊 时，经治科室应当向患者说明会
12、诊、费用等情况，征得 患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具 备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同 意。 （二）邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟 邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊 ，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包 括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专 业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费 用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。八、外出会诊（三）用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（四）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
13、八、外出会诊（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级 医师核准签发后，方可备血。 （二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 ，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申 请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备 血。 （三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 ，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申 请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备 血。 （四）以上规定不适用于急救用血。九、临床输血（五）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属 说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗
14、 知情同意书。 （六）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人 或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治 疗。 （七）医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度 ，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医 师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血 后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意 书、输血记录单等随病历保存。九、临床输血（一）根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不 同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手 术）： 1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低 的普通手术。 2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般， 有一定
15、技术难度的手术。 3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术 难度较大的手术。 4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度 大的重大手术。 十、医疗技术分级管理（二）常规手术审批 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通 知单。 2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以 上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人 员签发手术通知单，报医务管理部门备案。 4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师 以上人员签发手术通知单，报医务管理部门备 案。十、医疗技术分级管理（三）特殊手术管理1、特殊手术范围 （1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健 对象等
16、。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； （2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人24小时内需再次手术的； （5）高风险手术； （6）邀请外院医师参加手术者的； （7）人体器官移植手术； （8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术； （10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 十、医疗技术分级管理2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单 ，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批 后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。3、第（4）种情形（同一病人24小时内需再次手术的）的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下， 先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、 院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。 十、医疗技术分级管理4、第（8）种情形（虽已广泛应用于临床，但在本 院属首次开展的手术）的特殊手术，须
