《新一代口服避孕药临床应用进修讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新一代口服避孕药临床应用进修讲课（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新一代口服避孕药的新一代口服避孕药的临床应用临床应用北京协和医院 妇产科 邓成艳 OC的评价v20世纪最重要的发明之一v控制生育方法的突破（有效的、可逆的）v保护女性生殖健康的一大贡献v应用最广泛研究最深入的药物雌激素的分类v自然雌激素：雌二醇，雌三醇，雌酮制剂：苯甲酸雌二醇 1双丙酸雌二醇 1/217B雌二醇戊酸雌二醇雌酮雌三醇自然雌激素合成雌激素雌激素的分类合成雌激素 半合成雌激素：炔雌醇 20炔雌醇环戊醚 全合成雌激素：己烯雌酚 1己烷雌酚 1/5各种雌激素的生物活性比较炔雌醇 5g 雌酮 2428mg 17雌二醇（口服） 2mg 17雌二醇（经皮） 75g 结合雌激素 o.6mg孕激素
2、分类黄体酮甲羟孕酮 Medroxyprogesterone acetate(MPA) 甲地孕酮 megestrol acetate醋酸氯地孕酮 chlormadinone acetate醋酸环丙孕酮 cyproterone acetate炔诺酮（雌烷）1Norethindrone(estranes) 醋酸炔诺酮 2 Norethindrone acetate(NETA) 异炔诺酮 norethynodrel 去氧炔诺酮 lynestrenol 双醋炔诺酮 ethynodiol diacetate左炔诺孕酮 Levonorgestrel (gonanes) 去氧孕烯 desogestrel 炔诺
3、肟脂 norgestimate 孕二烯酮 gestodene19去甲睾酮 19-nortestosterone17 -羟孕酮 17-hydroxy progesterone天然合成孕激素的药理（转变内膜为分泌期所需剂量mg/周期）v炔诺酮 （妇康片） 100-150 Pov醋酸炔诺酮 50-60 Pov18左炔诺孕酮 6 Pov醋甲孕酮（安宫黄体酮) 40-70 Pov醋甲地孕酮(妇宁片) 35-50 Pov孕酮 200 ? (60) im抑制排卵抑制下丘脑GnRH, FSH和LH合成和分泌 直接影响垂体对GnRH的反应 改变宫颈粘液性状，阻止精子穿过 改变子宫内膜组织形态，不利于孕卵着床CO
4、CCOC避孕的作用机理避孕的作用机理避孕药避孕药4040年的发展趋势年的发展趋势v雌激素剂量的减少：57年 临床试验 COC中炔雌醇甲醚150 g6070年代炔雌醇50100 g68年英国炔雌醇50 g73年COC含炔雌醇30g88年COC含炔雌醇20g乙 炔 雌 二 醇微克时间（年雌激素剂量的减少_过去30多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势避孕药避孕药4040年的发展趋势年的发展趋势v发展多相型 COC7880年代 双相片或三相片v孕激素剂量的减少，开发应用新型P 炔诺酮10mg降至1.00.5mg 左炔诺酮 地索高诺酮、孕二烯酮、炔诺酮胯英国德国意大利瑞典1992199319921994口
5、服避孕药 39 53 30 38 针剂避孕药 0.4 0.2 0 2 宫内节育器 7 12 8 21 障碍法 21 13 30 23 绝育 26 10 1 5 安全期法 1.5 7 6 6 性交中断法 1 1 18 3 不采取任何方法 4 3 5 2口服避孕药，被全世界妇女所接受90年代欧洲1545岁妇女使用各种避孕方法的比例 ()参考文献:International Health Foundation, 1996The Reproductive Revolution, 1994, 38-55COC使用与人流之间的关系1544岁妇女使用 复合型OC(%)1544岁妇女人 流率()荷兰 法国 澳
6、大利亚 英国 瑞典 美国 日本365.1 30 28 28 23 9 113.3 16.6 14.2 19.8 28.0 84.0口服避孕药的安全性口服避孕药的安全性口服避孕药与乳腺口服避孕药与乳腺口服避孕药与乳腺口服避孕药与乳腺v乳房胀痛： 开始服用时常有，多在23周时消失v不增加乳腺囊肿和纤维腺瘤的发生vOC模拟妊娠期的内分泌变化，长期 服用可能使机体产生自身保护v可以出现在乳汁中，哺乳期不用乳腺癌高风险因素（RR4）女性、年老、北美北欧地区、BRCA1和BRCA2基因变异者、一级亲属中发现乳腺癌2名、单侧乳腺癌患者、绝经后乳腺密度达75乳腺癌中风险因素（RR=2.14.0）一级亲属中发现
7、乳腺癌1名、乳腺活组织检查是不典型增生者、胸部高剂量放射史，绝经后骨密度高乳腺癌一般风险因素（RR1.12.1）初产年龄30岁、初潮年龄55岁、未产妇、未哺乳、肥胖、口服避孕药、HRT口服避孕药的安全性口服避孕药的安全性- -乳腺癌乳腺癌1.0(0.8 1.3)172200当前使用例数1.0(0.8 1.3)202234 15年0.8(0.7 1.0)*466426 10年 15年0.9(0.8 1.0)882848 5年 10 年0.9(0.8 1.0)12801200 1年 5年0.9(0.8 1.1)822782 1年持续使用时间0.9(0.8 1.0)34813289从前使用0.9(0
8、.8 1.0)36583497任何使用1.09801032不使用RR （95%C I）对照者 (N=4682)研究病例 （N=4575)变量根据使用根据使用COCCOC与乳腺癌危险与乳腺癌危险 ( (一一) )参考文献: Polly et al. The New England Journal of Medicine 2002口服避孕药的安全性口服避孕药的安全性- -乳腺癌乳腺癌0.9(0.7 1.0)717650 15年 20年0.9(0.8 1.1)418426 10年 15年1.0(0.8 1.3)239244 5年 10 年自最后一次使用以来时间 例数0.9(0.8 1.0)13981
9、267 当前使用1.0(0.8 1.3)160183 当前使用0.9(0.8 1.0)15601460 任何使用低剂量雌激素0.9(0.8 1.0)18991803 20 年0.9(0.8 1.0)207165 7个月 5年1.0(0.8 1.3)172200 当前使用RR （95%C I）对照者 (N=4682)研究病例 （N=4575)变量根据使用根据使用COCCOC与乳腺癌危险与乳腺癌危险 ( (二二) )参考文献: Polly et al. The New England Journal of Medicine 2002口服避孕药的安全性口服避孕药的安全性- -乳腺癌乳腺癌参考文献:A
10、merican Cancer Society, 1997:8-9 Contraception 1996; 54: 1S-106Sn服口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响n服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能 性无差别n乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关 ；n有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危险增 加相关,年轻时开始口服避孕药与乳腺癌增加不相关参考文献:Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Contacept 54:1S,1996 Polly et al. The New England Journ
11、al of Medicine 2002口服避孕药与肝脏口服避孕药与肝脏v雌激素对肝脏的DNA与RNA的合成，肝细 胞酶活力和肝脏形成的血清酶有影响v长期服用有时发生肝肿大v胆石症发病率增加v原有胆汁排泄不良者，可能发生黄胆v可能刺激肝肿瘤生长的潜力口服避孕药与血液循环系统口服避孕药与血液循环系统v血栓、栓塞：与雌激素剂量有重要关系v卒中：与大剂量雌激素和吸烟有关v心肌梗塞：TG增高、年龄大和吸烟人群v高血压：不多见、可逆性，年龄大炔雌醇以30 g 为最合适静脉栓塞的高危因素（RR）RR 发生率年轻妇女人群 1 4-5/10万人年Leiden突变携带 6-8 24-4 /10万人年突变携带+避孕
12、药 30 120-150 /10万人年纯合子 Leiden突变 80 20-400 /10万人年V 因子上核苷酸鸟嘌呤（guanine)被腺嘌呤 （adenine)代替造成基因突变Factor v Leiden白人中发生率为5% 亚洲、非洲人中未发现。 FV Leiden 杂合子VTE，RR =4-10 纯合子，RR参考文献：Dahlback et al,1993Factor V LeidenFactor V LeidenCOC 与 静脉血栓VTE COC 与 VTE相关 EE 剂量与VTE 相关VTE 发生率 发生率 RR 未服药年轻妇女 4-5/10万人年 1 孕妇 46-60/ 10万人
13、年 12 高剂量EE 24-50 /10万人年 6-10 低剂量EE 12-20 /10万人年 3-4COC与心肌梗塞（育龄）的关系n 一般人群 5/10万人年n 35岁以上不吸烟者 10/10万人年n口服避孕药 40/10万人年n 吸烟 88/10万人年 COC与缺血性脑卒中的关系n一般人群 5/10万人年n 35岁以下 1-3/10万人年n 35岁以上 10/10万人年n（出血型脑卒中） 6/10万人年n 服低剂量避孕药 增加2/10万人年n 低剂量35岁以下 增加1/10万人年n 服高剂量避孕药 增加8/10万人年COCCOC的安全性的安全性- - 心血管方面心血管方面参考文献:IPPF
14、 Medical Bulletin 1994; 29 (4) Contraception 1996; 54: 125-129口服避孕药与动脉疾病口服避孕药与动脉疾病n n卒中卒中：低剂量低剂量COCCOC对缺血性和出血性卒中的发生率升高不明显对缺血性和出血性卒中的发生率升高不明显n n心梗：心梗：- - 低剂量低剂量COCCOC，无高血压，不吸烟的妇女其心梗的发生率不，无高血压，不吸烟的妇女其心梗的发生率不增加；增加；- -高选择性孕激素的现代高选择性孕激素的现代COCCOC可能降低冠心病的发病风险（可能降低冠心病的发病风险（特别是急性心梗特别是急性心梗) )口服避孕药与妇科肿瘤口服避孕药与妇
15、科肿瘤v宫颈癌：无增加v卵巢癌：降低发生率v子宫内膜癌：降低发生率v子宫内膜异位症：缓解症状COC降低子宫内膜癌的发生率Horwitz et al,1979 Weiss et al,1980 Kaufman et al,1980 Kelsey et al,1980 Hulka et al,1982 Henderson et al,1983 La Vecchia et al,1986 Pettersson et al,1986 CASH,1987 Koumantaki et al,1989 WHO,1991 Brinton et al,1983 Jick et al, 1993 Ramcharan et al,1981 Trapido, 1983 Beral et al,1988CohortCase ControlGrimes DA et al.Am J Obster Gynecol. 1995;172:227-235Relative Risk0.01.02.03.03.50.51.52.5v在US：1998年有36,000人诊断为子宫内膜癌v
