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1、DSM-5与抑郁障碍目 录 DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类DSM-5中抑郁障碍成为单独一章 DSM-5将“抑郁障碍”（Depressive Disorders）与“双相及相关疾病”分离，成为独立章节，包括：分裂性心境调节障碍，Disuptive Mood Dysregulation Disorder抑郁症， Major Depressive Disorder持续性情绪障碍（心境恶劣），persistent depressive disorder (dysthy
2、mia)经前情绪障碍, premenstrual dysphoric disorder物质/药物引起的抑郁症其它躯体疾病导致的抑郁症其它分类的抑郁症未分类的抑郁症“抑郁障碍”不同分类的异同存在悲伤（ sad），空虚 （empty）或 急躁（ irritable）情 绪，并伴有 显著影响患 者功能实现 的躯体和认 知的改变。相同点问题的持续 时间（ duration）， 次数（timing ）或可能的 病因（ presumed etiology）不 同。差异DSM-5“抑郁障碍”中的新诊断 分裂性心境调节障碍 设置目的 解决有关可能的过度诊断和过度治疗儿童双相障碍等问题。 核心特征 慢性的，严重
3、的持续易激惹（irritability） 频繁地脾气爆发，可以是语言上或行为上的（每周发作3次，持续超过1年，发作地点至少2处）； 严重的易激惹包含：在严重的脾气爆发间期存在的慢性，持续性的易怒（irritable）或愤怒（angry）情绪。DSM-5“抑郁障碍”中的新诊断 持续性情绪障碍 疾病范围 包含DSM 中的慢性抑郁症和心境恶劣。 诊断特征 一天中的大多数时间存在抑郁情绪，存在抑郁的天数比无抑郁存在的天数更多； 这种状态在成人中持续至少2年，在儿童和青少年中持续至少1年。DSM-5“抑郁障碍”中的新诊断 经前情绪障碍 诊断变化 “经前情绪障碍”从原来的附录B纳入主体部分。 排卵后出现，
4、月经来潮后几天内恢复的抑郁是一种独特的、对治疗有应答的抑郁障碍，且显著影响患者功能。 诊断特征 情绪不稳，易激惹，烦躁不安和焦虑症状在经前期出现，在月经来潮或月经来潮后短期内恢复。目 录 DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类抑郁症的诊断标准（一）A. 在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5以上，其中至少1项是（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣或乐趣。注：症状的诱因不可归为一般躯体疾病。（1）每天大多数时间存在心境抑郁；（2）明显的丧失兴趣或乐趣
5、；（3）显著的体重下降或增加；（4）失眠或嗜睡；（5）精神躁动或迟滞；（6）虚弱或精力不足；（7）感觉没有价值感或过度自责；（8）思考能力减弱；（9）反复想到死亡抑郁症的诊断标准（二）B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损；C.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致（直接）生理效应；抑郁症的排除标准D. 此重性抑郁发作不能归与分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想性精神障碍、或其他注明的或未注明的精神障碍谱以及其他精神病性障碍E. 从来没有过躁狂发作、或轻躁狂发作注：这一条排除标准不适用于所有因物质或治疗所致躁狂样、（混合样）或轻
6、躁狂样发作，也不适合于（一般躯体疾病）所致（直接）生理性效应抑郁症分类编码病程说明单次发作复发轻296.21296.31中296.22296.32重296.23296.33伴有精神症状296.24296.34部分缓解296.25296.35完全缓解296.26296.36未注明296.20296.30抑郁症的严重度判定 严重程度取决于符合诊断症状的项目数，这些症状的严重程度，功能损伤程度及监控的必要，以及伴和不伴精神性表现：严重度评价标准症状数影响轻基本上不超过诊断所需数目轻度中介于“轻”、“重”之间重超过诊断所需项数，难以控制严重抑郁症的伴随表现 伴有精神病性表现：出现妄想和/或幻觉 与心境
7、协调的精神病性表现： 妄想和幻觉的内容与典型的抑郁的主题如个人的不足之处、罪责、疾病、死亡、虚无、或应得的惩罚，均相协调一致 与心境不协调的精神病性表现： 妄想或幻觉的内容不包含典型的抑郁主题如个人不足之处、罪责、疾病、死亡、虚无、或应得的惩罚，或内容混杂与心境不协调和协调的主题 部分缓解 既往重性抑郁发作的症状还存在，但已不符合所有标准，或者已有一段时间毫无重性抑郁症状，但时间不满2月。 完全缓解 在过去的2月内，不存在明显的心境症状。抑郁症缓解的定义目 录 DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DS
8、M-5对未注明的抑郁障碍进行归类DSM中抑郁症排除标准：离丧 症状不能的归于离丧；例如失去爱人后 症状持续2个月以上 显著的功能缺损 存在下列表现 精神运动性迟滞 病态的沉湎于生活无价值 精神病性症状 自杀意念症状出现率1个月（%）1-3个月（%）睡眠障碍7648*心境低落7542*疲乏4430*丧失兴趣4023*集中注意力困难3616*体重减轻5磅3620*幻觉129无价值感611自杀意念53抑郁？35-4216-17*为什么以往的抑郁诊断标准要排除离丧Clayton and Hensley, In the beginning why the bereavement exclusion wa
9、s introduced in DSM -, Psychiatric Annals, In press病例思考S女士，40岁，女性，自诉近6周痛苦和绝望的感觉逐渐增加并备受干扰。她抱怨说自己有持续的痛苦和不快。不能在往常的活动中找到幸福和快乐，食欲下降（期间体重减轻6磅）。凌晨4点钟仍无法入睡，大部分时间感到焦虑不安、紧张。无法思考、精力有限、抱怨对事物无热情。不愿见朋友或亲戚、感到伤心欲绝。注：MS.S未表达存在无价值感、无可证明的精神运动性迟滞、不承认存在精神病性症状、或存在自杀强迫思维的体验。她能够工作和照料自己，尽管效率下降。S女士的病例离丧后的抑郁是否与无离丧的抑郁不同？ 如果她的症
10、状紧接在发生后 是否患有晚期癌症？ 脊髓损伤导致上肢或下肢功能丧失？ 失业并面临丧失抵押品赎回权 丈夫提出离婚？ 因不及格退学？ 生活的好么？ 祖父母、父母，兄弟姐妹、配偶或孩子死亡？当抑郁症状发生在离丧之后，其与非离丧的抑郁症状存在根本上的不同DSM-5删除“排除离丧”的原因 离丧可能引发巨大的痛苦，但通常不是抑郁发作的诱因 离丧相关抑郁常发生于存在其它抑郁障碍易感因素的个体 抗抑郁药治疗有利于痊愈DSM-5中“哀恸”和“抑郁”的区别哀恸抑郁主要影响 空虚和失落 持续的抑郁心境和无法预期幸福和 愉悦焦虑 几天或几周后强度会下降，是阵发 的，所谓一阵阵的痛苦，痛苦发生 是由于想到或者提及已故者
11、 更持久，与特定的想法或关注点无 关疼痛伴随积极地情绪和心情 处处渗透着苦恼和忧愁思想内容集中于对逝者的思念和回忆 自责或悲观反省自尊 保留的，如果存在自我贬低的意念 ，通常是对逝者做的不够（如：没 有经常探望，没有告诉逝者自己有 多爱他/她）通常感到没有价值或自我厌恶自杀想法 关注逝者可能想到“加入”逝者因为感到生命没有价值，不能支配 而关注某人生命的结束，或无法处 理抑郁带来的痛DSM-5认为压力性生活事件参与了抑郁发作 抑郁症的风险和预后因素 喜怒无常 temperamental 环境 压力性生活事件被认为参与了抑郁的发作，但不良生活事件的出现或消除更可能是抑郁发作的激发因素，而不能预测
12、疾病的预后或指导治疗的选择。 遗传和生理 病程变化DSM-5中抑郁和悲伤的鉴别诊断 悲伤的发生是人类具有的内在情感 悲伤不应诊断为抑郁发作，除非符合严重程度标准（例如符合9项症状中的5项），病程标准（例如，每天中的大部分时间，而且至少2周内几乎每天如此），以及临床上的明显的痛苦或功能受损。对删除“排除离丧”的异议和回答异议回答因至亲死亡而抑郁是“可预期的”而且受文化 认可的反应大部分离丧个体不符合MDD的诊断标准， 没有任何风俗文化认为MDD是“正常的”与抑郁发作（MDE）不同，离丧排除的抑 郁不会再发离丧后发生的抑郁症状与其他压力性生活事 件MDE一样可能复发，它们有类似的周期 ，强度和损伤
13、即使“排除离丧”标准存在，严重事件的仍然 可能被诊断 不考虑排除离丧，MDD也会有其他严重表 现，如严重的快感缺失，烦躁，厌食和其他 躯体和精神共病医疗化悲伤和哀恸研究发现通常离丧个体乳腺癌和冠脉并发症 死亡增加 这是离丧的“医疗化”？删除“排除离丧”并不意味着 DSM-5删除了抑郁排除标准“排除离丧”，并不意味着： “医疗化”或“病理化”哀恸 给丧亲之人打上烙印 暗示哀恸会在2周后变成抑郁 给哀恸加上时间限制 建议立即给予抗抑郁药物治疗目 录 DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的
14、抑郁障碍进行归类 DSM 中的NOS在DSM-5被归为： 其他分类的疾病 未分类的疾病DSM-IV中未注明的精神病性障碍（NOS）存在问题 NOS障碍是“没用的”分类 NOS诊断没用严重程度标准 不足以贴上“障碍” 标签的被纳进了NOS 没有编码，因而，几乎不应用于临床 没有人对这一类型真正感兴趣DSM-5对NOS诊断的变化 将“他处未注明的XXX障碍”标签改为“他处未分类的XXX情况”（CNEC） 将每一大类诊断的CNEC再分成3类“其它注明的CNEC”，“CNEC亚综合征”和“CNEC，因信息不足未注明” 给这3种分类加上独有的编码 限制CNEC标签被不恰当的使用 纳入或排除评定标准列入“
15、其它注明的CNEC”修订的NOS分类的临床局限1.为与 ICD-11“一致”，主要分类被限制为两类；2. ICD-9-CM不允许加入任何编码，所以目前只有2类具体编码应用于每个诊断大类中的“其它”或“未注明”的诊断；3.工作组忙于其“核心”情况的细节以至未能对“其它未注明障碍”章节的亚分类采取正式的审核程序；4.这种存在异质性、尚处在研究中的疾病分类获得的关注相对较少。NOS分类后后出现的问题 关于使用这些诊断技术性问题的解决 是目前的诊断、终身诊断或两者都是? 能否同时进行多重诊断？ 这些诊断是否应使用完整的说明语？工作仍需继续 监测这些诊断的使用率，并改变培训内容，鼓励实践中限制不恰当的使用； 鉴定将亚综合征情况区别于其它未注明的情况是否有价值； 为这些情况加上更多的ICD-10-CM诊断编码，并要求临床医生使用。然后监测精神科医生和非精神科医生使用这些新编码的情况。谢谢您的关注！
