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1、气道评估及处理广州军区武汉总医院麻醉科 胡光俊临床病例1、女性，4月，先天性心脏病。拟在全麻下行室间隔缺损修补术。 2、入室后，面罩给予七氟醚吸入后行外周静脉置管。 3、常规诱导后，使用婴儿喉镜进行气管插管，尝试几次失败后，尝试纤 支镜窥视声门，失败。 4、患者最后由于无法使用喉镜及纤支镜窥视到声门，无法进行气管插管 ，放弃手术。病人气道如何评估，如何处理？l手术室内困难气管插管的发生率为1%18%，50%以 上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起。l大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现l有很多国家建立了气道处理的常规 那么我们该怎么办？气道处理的八大步骤nPeruse nPr
2、eparation nPreoxygenation nPretreatment（Premedication） nParalysis nProtection nPlacement nPost intubation management 我们简称8P原则Peruse LEMON 法则L E M O NLOOK: face neck chest Evaluate Mallampatti Score Obstruction: tumor, epiglottitis Neck mobilityLEMON L =Look at anatomy 肥胖 小下颌 假牙缺牙 门齿过长 巨舌症 脖子短 放化疗后 胸
3、部过大LEMON E =Evaluate 3-3-2评估解剖特点n门齿间距 3指n颏甲间距 3指n颏舌间距 2指LEMON M=Mallampati scoreLEMON O=Obstruction 判断有无上、下呼吸道的阻塞l异物吸入l会厌炎l伪膜性喉炎l脓肿l其他：外科手术 肿瘤等LEMON Neck Mobilityl创伤l颈托l类风湿关节炎l退行性关节炎l颈椎手术史此外，我们还要评估面罩通气是否困难BONESBeard 大胡子Obese 肥胖No teeth 却齿Elderly 老年（65岁 ）Snores 打鼾插管前评估有用吗？大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评 估发现一般来
4、说要掌握评估解剖特点和Mallampati score（马氏评分）“Prepare” SIGMA DnSnInGnMnAnDnSuction 吸引nIntravenous 静脉通道nGas 气体nMask/Bag 面罩/气囊nAirway equipment （oral/nasalairway, laryngoscope, tubes, stylet, alternatives）nDrugs常用口咽通气道，按需选择常用鼻咽通气道28 30 32 34 F使用口咽或鼻咽通气道后口咽还是鼻咽通气道？n首选口咽通气道，次选鼻咽通气道n一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通 气道n鼻咽通气道可以调整
5、置入深度，一般：鼻孔至 耳朵孔或鼻尖至耳垂n以下情况禁止使用鼻咽通气道颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折畸形等各种咽喉镜，包括可视喉镜牢记以下原则l气道优先l不无谓冒险l优先使用器械l优先使用熟悉器械l优先考虑微创方法l尽可能让病人舒适困难气道时，如何让病人舒适安全？l 2%利多卡因行鼻及喉部表面麻醉。l 1%丁卡因经环甲膜穿刺行气管上端表面麻醉 。l 芬太尼2g/kg后，经面罩吸入纯氧，静脉推 注依托米酯0.2 mg/kg，面罩给氧。意识消失 后在纤支镜引导下经鼻气管插管，经纤支镜吸 引管给氧，不用肌松剂。（一般在给依托米酯 后36.79.3s左右恢复自主呼吸）。“Pre-oxygenate” 给
6、氧去氮预给氧 (nitrogen washout)目的：增加组织和血液的氧储备 方法:100%O2 ,8L/min,non- rebreathing circuit 健康成人：3 5分钟儿童：2.5分钟或60S内8次深呼吸（肺活量呼吸）国内有人研究这两种方法效果差不多我们可以拥有多久的时间呢？n70kg 成年人SpO2 90% for 8 min从 90% - 0% = 120kg）SpO2 100% - 90 % 3 min 从90% - 0% 60秒n10kg 儿童 SpO2 100% - 90% 4 min从 90% - 0% 45秒预给氧可以增加氧储备当我们意外的遇到困难气道时n病人
7、l口腔内分泌物越来越多 l麻醉越来越浅 l声门越来越活跃 l频繁呛咳 l喉头越来越肿 l肌松效果越来越差 l呼吸逐渐对抗 lSpO2越来越低 n麻醉医生的心情也越来越烦躁 那么我们该怎么办呢？可能遇到困难气道处理原则n术前评估困难气道，但能面罩通气n术前评估困难气道，面罩通气也困难n诱导后遭遇的困难气道，能面罩通气n诱导后困难气道，不能面罩通气，但可以放置 口咽通气道辅助通气n诱导后困难气道，口咽通气道也无法通气术前评估困难气道，面罩通气困难l清醒下做鼻至气管上端的表 面麻醉l吸尽口咽部分泌物l使用面罩让患者60S内8次深 呼吸l使用清醒盲探、纤支镜引导 或光钎引导插管l备喉罩及其他紧急通气手
8、段如食管气管联合通气道及环 甲膜穿刺逆行气管插管等诱导后的困难气道，能面罩通气l彻底吸引口腔 l面罩通气 l将病人置于Sniff Position（ 嗅花位） l试用BURP手法 l使用Mac.喉镜试插1次l失败后改用可视喉镜（ Glidescope） l如失败可用Mac.喉镜 Frova（bougie）或 Glidescope可视喉镜 Frova（bougie）l如上述方法不行可面罩通气 ，直到自主呼吸回复。如何判断Frova进入气道l助手在颈部可以明显感 知l在暗环境下可从颈部皮 肤看到光点既是困难插管又无法面罩通气l试用喉罩（LMA）或插管型喉罩l食管气管联合通气道l逆行气管插管l经皮环甲膜穿刺l紧急微创气管造口如病人通气不良，应立即试用喉罩通气小结l困难气道会经常发生，术前评估很关键l插管前准备要充分lMac喉镜、LMA、引导芯、纤支镜插管并不能保证所 有病人的气道处理安全l时刻做好应对紧急情况的准备，掌握有创操作如经皮 环甲膜切开非常必要l多请示，多汇报，插管时要心平气和，不要赌气插管l建议插管次数不要过多，尽量不要超过3次。3次以上 向上级医生汇报 个人建议不对之处请指正n谢谢！
