病案质量控制要点

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1、住院病历质量控制住院病历质量控制2014.08.242014.08.24定定 义义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住院病历。院病历。 分分 类类n n门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料n n住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查 报告等报告等n n病案：归入病案室的病历病案：归入病案室的病历n n住院志住院志 ：

2、入院记录：入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录2424小时内入出院记录小时内入出院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病历的作用病历的作用n n实施诊疗、护理的原始资料；实施诊疗、护理的原始资料；n n医疗水平的评估依据；医疗水平的评估依据；n n再次患病的重要参考；再次患病的重要参考；n n直接、生动的教学资料；直接、生动的教学资料；n n临床科研的重要资料；临床科研的重要资料；n n医疗事故鉴定的法律依据。医疗事故鉴定的法律依据。病历中的各类签字应注意维权病历中的各类签字应注意维权n n入院病情告知的签字（医患沟通）入院病情告知的签字（医患沟通）n n授权书授权人与代理

3、人签字授权书授权人与代理人签字n n各类知情同意书的签字各类知情同意书的签字n n自动出院家属签字自动出院家属签字n n病危通知的签字病危通知的签字n n各级医师签字各级医师签字n n检查报告双签字检查报告双签字n n医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等病历中的各类签字应注意法律法规n入院病情告知的签字（医患沟通）：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故 条例中明确病人的知情权，它是法律要求 的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历 不能归档）病历中的各类签字应注意法律法规授权委托书：授权委托书是行政法规的要 求，患者或家属授权他人代为行使知情同 意权

4、，代理本人签署相应的同意书，负责 与医生联系的委托人。（缺了病历不能归 档）病历中的各类签字应注意法律法规各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特 殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项 告知后，一定要有家属签字和告知医生的 签字。无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材 料）无患者或家属及医师签字 单项否决自动出院家属签字：家属或患者要求自动出 院时，主管或值班医生在其向家属交代自动 出院的明确后果时，应有书面告知并请家属 进行签字。不得书写“家属或患者要求自动 出院，已向家属交代病情危害，请示XX主 任后同意出院”。n n自动出院或放弃治疗无患者或家属签字自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5

5、5分分病历中的各类签字应注意法律法规病危通知病危通知n 病情变化或恶化的时间及病危程度n 目前的初步诊断及抢救处理措施n 可能的预后危重危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医患者无病情书面告知及签字，无下病危医 嘱嘱 单项否决单项否决病历中的各类签字应注意法律法规各级医师签字n各级医师签字不论在病程中和告知中签字， 都应该在告知后或病程书写完毕进行签字， 同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后 进行签字，不要出现代签或预留页面的签字 现象。病历中的各类签字应注意法律法规住院病历 书写内容及要求住院病历内容包括：住院病历首页、住院志住院病历内容包括：住院病历首页、住院志 、体温单、医嘱单、化验

6、单（检验报告）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、出术护理记录单、病理资料、护理记录、出 院记录（或死亡记录）、病程院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢记录（含抢 救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见 、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录 等。等。主诉主诉：应为最主要的症状，最明显的体征主诉：应为最主要的症状，最明显的体征+ +持持 续时间

7、。续时间。 要求：要求：1. 1.语言精炼。不超过语言精炼。不超过2222个字（包括标点符号）个字（包括标点符号） ；2. 2.要用专业术语。如要用专业术语。如“ “有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水” ”属通属通俗语应改为俗语应改为“ “反酸嗳气反酸嗳气” ”，“ “有时出现有时出现” ”的症状的症状。不列入主诉。不列入主诉。3. 3.多项主诉，应按出现的先后排列。多项主诉，应按出现的先后排列。现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1.发病情况 2.主要症状特点及其发展变化情况 3.伴随症状 4.发病以来诊治经过及结果 5.发病以来一般情况与本

8、次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。现病史中的常见错误举例现病史中的常见错误举例n n主诉：间歇性上腹隐痛主诉：间歇性上腹隐痛5 5年，呕血年，呕血3 3小时。小时。n n现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐 痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1. 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描 述。述。 2. 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3. 3.诱因不

9、明确：聚会或聚餐饮酒否。诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4. 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确 ，渐感或突感。，渐感或突感。既往史既往史n n既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史。食物或药物过敏史。既往史错误举例既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏

10、史。手术史，有过输血和药物过敏史。改错：改错：1. 1.传染病根据病人现患传染病根据病人现患“ “消化道出血消化道出血” ”，应，应特别提示特别提示“ “否认否认” ”肝炎，结核等。肝炎，结核等。2. 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。3. 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。克。个人史，婚育史、月经史，家族史。n1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 。n 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状

11、况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄 ），月经量、痛经及生育等情况。n 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。个人史错误举例个人史错误举例曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。，无毒物接触史。能胜任本职工作。改错：改错：1. 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。有关。2. 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。少酒龄和烟

12、龄。n辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查时 间。n 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。入院（再入院）记录质检标准n现病史 1、与主诉不相关或不相符 2分2、发病时间描述不准确或未描述有无 诱因，症状不系统1分/项3、疾病演变、诊治经过及一般情况未 描述或描述缺陷 1分/项n既往史 缺重要脏器疾病史或不规范 1分n个人婚育史缺与诊断相关的个人史或不规范 1分n家族史 缺遗传史或如系遗

13、传史，病史询问少于 两系三代家族成员 1分首次病程记录n 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点 、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 存在问题：1、无鉴别诊断 2、诊疗计划用套话、无针对性、无具 体内容日常病程记录（避免流水账）日常病程记录（避免流水账）n病人在整个治疗过程中的变化与反应n重要或异常检查结果回报n治疗、更改医嘱的依据分析n输血病历中输血的依据分析及输血反应n重要检查操作治疗记录n确诊依据分析n会诊情况及对会诊意见的执行情况三级医师查房n住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房，

14、及时 检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情 绪变化，治疗效果。n主治医师首次查房：对病史及诊断、查体有无补充 ，病历书写是否规范，提出进一步检查治疗计划， 尽可能确立诊断。入院24小时内无主治医师首次查 房 单项否决n主任首次查房：在临床诊断与治疗中有明显指导作用。查房内容能体现出当前国内外发展的最新水平的进展及动态。日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促， 刺激性干咳，上午刺激性干咳，上午1010时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml700ml， 送生化及常规检查，结果送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, LDH 185U/L, 蛋白蛋白5g/L5g/L，糖，糖 50mg/L50mg/L，细胞总数，细胞总数2570025700个个/L/L，白细胞占，白细胞占240240个个/L/L，下午将先，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张张XX XX 1. 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出 现现 2. 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应3. 3.实验结