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1、经皮肾镜碎石术的健康教育一 定义n肾是泌尿系形成结石的主要部位， 其他任何部位的结石都可以原发于 肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏 。n肾结石(calculus of kidney)指发 生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连 接部的结石。多数位于肾盂肾盏内 ，肾实质结石少见。肾结石多发生 在中壮年，男性多于女性。二 解剖n泌尿系统包括以肾脏为主 体的造尿器官和由输尿管 、膀胱、尿道组成的排尿 器官两大部分。其功能是 将人体代谢中产生的水溶 性废物连同多余水分排出 体外,保持机体内环境的 平衡和稳定。肾生成尿液 ，输尿管输送尿液至膀胱 ，膀胱为储存尿液的器官 ，尿道将尿液排出体外。肾 脏n肾是一对位于腹
2、后壁，脊 柱两侧的蚕豆形红褐色的 实质性器官。内缘中部凹 陷部分叫肾门，是输尿管 ，肾动脉，肾静脉，神经 和淋巴管的出入门户。肾 脏的主要功能是调节体内 的水量，维持体液浓度与 酸碱平衡。通过过滤血液 ，以尿的形式排泄废物和 过剩的水来完成上述维持 生命的功能。肾脏的基本解剖肾被膜 由 内向外依次为纤维 囊、脂肪囊和肾筋 膜。肾实质：皮质：占 1/3， 髓质：占 2/3，肾的结构n从肾脏的纵剖面可以看到 ，周围颜色较深的部分是 皮质，里面颜色较浅的部 分是髓质，髓质里漏斗状 的部分是肾盂。n每个肾脏大约由100多万 个肾单位构成，每个肾单 位包括肾小体和肾小管两 部分。n肾小体分布皮质内，由肾
3、 小球和包在它外面的肾小 囊组成。肾小球是个血管 球，由入球小动脉分出的 数十条小毛细血管弯曲盘 绕而成，这些毛细血管的 另一端汇集成出球小动脉 。肾小囊是由肾小管的盲 端膨大部分的凹陷而成， 囊壁分内，外两层。内层 细胞紧贴肾小球；外层细 胞与肾小管相连，内外两 层之间的肾小囊腔与肾小 管相通。肾小管，弯曲细 长，分布在皮质和髓质内 。肾的结构三 病因主要因素：u尿中结石晶体的盐类呈超饱和 状态u尿中抑制晶体形成物质不足（一）流行病学因素包括年龄、性别、职业、饮食 成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。 男性多于女性。食物中动物蛋白过多，糖， 纤维素（二）尿液因素1、形成结石
4、物质排出-钙、草酸、尿酸2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少 （三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞 晶体或基质在引流较 差部位沉积，尿液滞留继发感染有 利于结石形成。 2、尿路感染 细菌、感染产物及坏 死组织可为形成结石的核心。 3、尿路异物 长期留置导尿、小线 头等四 肾结石的分类 1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结 石的80%以上，以男性多见 2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女 性多见 3、磷酸钙结石：占结石的6-9% 4、尿酸肾结石：占结石的6% 5、胱氨酸
5、结石：少见，约占结石的1- 2%五 临床表现n疼痛是上尿路结石的主要症状。n n血尿是上尿路结血尿是上尿路结 石的另一主要症状石的另一主要症状临床表现n其它症状：n消化道症状，恶心、呕吐等；n膀胱刺激征；n伴感染时， 有畏寒、发热等。n双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导 致梗阻，可出现无尿，若未行及时处 理可出现尿毒症症状。六 辅助检查实验室检查n尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有 脓尿。n肾功能测定，电解质、尿酸等。n24小时尿钙、尿酸、草酸测定。影像学检查n泌尿系平片（KUB）：首选检查n优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。n局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化n静脉肾盂造影（
6、IVP）：决定治疗方案最根本检查n优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。n局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。n逆行肾盂造影： IVP的补充n优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查KUB+IVP（正常影像）左肾、输尿管上段结石（ KUB+IVP）影像学检查nB超检查： 复诊的常规检查手段n优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和 阴性结石。能显示肾结构改变。n局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受 肠道气体干扰。nCT、MRU：作为其它检查的补充七 治疗n 结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯 尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法
7、。直 径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。n（一）大量饮水 加强运动 调整饮食n（二）药物治疗n（三）体外冲击波碎石（ESWL）n（四）经皮肾镜取石碎石术（PCNL）n 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（五）输尿管镜取石或碎石 术适用于中下段输尿管结石 ，平片不显影的结石。 （六）腹腔镜输尿管取石n适用于输尿管结石大于2 厘米，原来考虑开放手术 ；或经ESWL、输尿管镜手 术治疗失败者。 （七）开放手术治疗经皮肾镜取石碎石术（PCNL）n经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要 部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石 方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石 共同成为现代主要的治
8、疗方法，已彻底改 变了传统开放手术的外科治疗方式。通过 经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击 波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法 ，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手 术 经皮肾镜取石术适应症 n经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端 结石，都是经皮肾镜的适应证。 nl、大于2cm肾结石，n2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内 型肾盂合并连接部狭窄的结石等； n3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 n4、输尿管上段或连接部狭窄。 n5、取肾孟、输尿管上段的异物。 术前准备1 术前准备 2 手术体位的训练 3 术前手术仪器、器械的准备 膀胱 镜一套，经皮肾镜一套，双J管
9、及肾 造瘘管，超声弹道碎石机，电视显像 系统，B超机，体位物品，3000ml 装生理盐水，无菌敷料包等手术步骤 n输尿管逆行置管 全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜 下行患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。n建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间 或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用穿刺针在B超 实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出 证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋 膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24 ，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。n体内碎石 观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石， 将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍
10、大结石用取石钳取出 。详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入F6双J管， 退镜芯，置入F20肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。 术中注意事项n1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。n2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合 麻醉师监测患者各项生命体征变化。n3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液 灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间 隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项 生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰 的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体 出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。 传统开放性手术的手术切口经皮肾镜术后只有极小的伤
11、口2 术前护理 2.1 心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌 生不了解，担心手术的效果以及能否彻底 清除残石。应针对患者的心理特点，向患 者详细介绍此项技术的手术方法、效果及 优越性，强调此项手术较传统的开放手术 恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能 出现的不适及应该注意的问题，并请已接 受此种手术的患者讲解自身体会，以增强 患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的 心态接受手术。 2 术前护理 2.2 术前准备 （1）指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术 中体位的需要。方法：患者取俯卧位，头下垫 一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹 部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流 。（2）
12、嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术 前晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4 h，术 晨常规肌注阿托品、鲁米那。（3）加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机 体对手术的耐受性。 2 术前护理 2.3 术前检查 （1）为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积水， 术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造影、逆 行尿路造影、CT等。根据检查目的及注意事项向患 者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮、服泻药等。（2）做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了解患 者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行。（3）留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染，以 便及时控制。 3 术后护理3.1 一般护理 （1）密切观察生
13、命体征的变化，术后每30 min测血 压、脉搏、呼吸1次，4次正常后则每小时1次，连 续观察24 h。（2）饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰富 的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24 h 后可以下床活动，如造瘘管引流出液体由淡红转鲜 红则继续卧床休息。3 术后护理3.2 导尿管的护理 （1）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流管每日 更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液 时用过滤网，以观察碎石排出情况。（2）保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹 洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。（3）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时 固定在裤
14、子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引 流液反流，导致逆行感染。（4）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000 ml以上，以增 加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防 结石的形成。 3 术后护理3.3 肾造瘘管的护理 （1）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、 受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平 面，活动时不得高于造瘘口平面。（2）观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般 在24 h内由鲜红逐渐转清。3 术后护理（3）肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染 ，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤 压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5 ml 以2 kPa的压力
15、冲洗，以免造成肾脏损伤 。（4）肾造瘘管一般留置35天，拔管前需夹 管2448 h，观察肾盂至膀胱引流是否通 畅，通畅则可拔除造瘘管。（5）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞 再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位， 以防止手术侧造瘘口漏尿。3 术后护理3.4 双J管的护理 （1）由于双J管需留置1个月左右， 上下端盘曲刺激膀胱黏膜，易引起 血尿。因此，要注意尿液的颜色和 量的变化，若患者突然出现肾区胀 痛不适和鲜红色尿，应及时通知医 生是否由于双J管脱落或上下移动， 或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞 所致。3 术后护理3.4 双J管的护理 （2）双J管放置后引起尿液反流，如 反流尿液达肾盂时则影
16、响肾功能和 造瘘口愈合。术后要指导患者避免 引起负压增高的任何因素，预防大 便干燥，拔除导尿管后不要憋尿， 定时排空膀胱。3 术后护理3.5 并发症的观察与护理 （1）出 血：是术后最常见的并发症 ，术后应先夹闭造瘘管2 h后再开放 ，以提高肾内压，减少出血，开放肾 造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液 的颜色、性质、量。如短时间内引流 出大量的血性液体，应及时通知医生 ，并再夹闭造瘘管。3 术后护理3.5 并发症的观察与护理 （2）尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之 一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻 度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并 可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失 ，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱 镜调整双J管的位置或提前拔管。3 术后护理3.5 并发症的观察与护理 （3）疼 痛：患者术后均有不同程度的
