颅内压监测初稿

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1、LOGO 概 述颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、 炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压。 ( intracranial hypertension ICH ) ICP增高是 临床的常见症状, 它导致的一系列病理生理 改变往往使病情更趋恶化, 临床医生准确获 取患者的ICP值, 对判断病情、指导治疗和 改善预后显得至关重要。 美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了ICP监测和 颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进 患者预后具有重要作用。 基本概念v颅内压 ( intracranial pressure，ICP ) 即颅腔 内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜 下腔无梗阻的情况下，

2、常以侧脑室内、小脑 延髓池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静 水压来表示。正常成人的 ICP为 ：0.81.8 kPa(80-180 mmH2O)，当其压力 2.0 kPa 持续5min即为颅内高压。 回顾颅内压检测方法的演变近40年来，随着科学研究和技术发展， 将颅内压检测分为有创和无创两种1961年Lundberg实现了连续性颅内压监测1951年，Guillaume实现了 脑室穿刺直接测定颅内压1891年，Quinke首创腰穿测定颅内压 检测 ICP方法无创检测 有创检测临床对于 颅内压检 测的方法 有创颅内压检测脑室内插管法 （intraventricular intubation）硬脑膜

3、外传感器 （epidural transducers）光纤探头监测ICP (fiberoptic transducers)有一定的创伤性，操作 复杂，易造成颅内感染 、出血、脑脊液漏创伤 低颅压，脑疝等严重并 发症，并有可能因技术 原因如探头阻塞移位导 致监测的失败和结果不 准确脑大池置观管监测ICP 现状分析目前国内外对临床高颅 压及脑水肿的诊断现状无创颅内压动态检测临床表现CT及MR检查有创颅内压检测主观而盲目无法实现动态检测且价格昂贵操作复杂且 并发症多Block Diagram无创颅内压检测的方式无创颅内压检测的方式经颅多普勒经颅多普勒(TCD) (TCD) 鼓膜移位鼓膜移位 法法(T

4、MD) (TMD) 闪光视觉 诱发电位(f-VEP) 前囟测压法前囟测压法 (AFP)(AFP) 磁感应断磁感应断 层成像层成像 (MIT) (MIT) 视网膜测视网膜测 压法压法 (ODP)(ODP) 近红外光近红外光 谱技术谱技术 (NIRS)(NIRS) 生物电阻抗生物电阻抗 法法 (EIT) (EIT) 近年来随着医学 影像学的快速发 展，CT已成为颅 脑创伤患者首选 的常规检查项目 无创颅内压监测v因有创颅内压监测存在了种种不足，故而使得发 展无创颅内压监测势在必行。此方式不仅可以避 免有创检测ICP可能带来的不良后果,而且也给临 床诊断治疗带来极大方便。近年来，随着现代影 像及生物

5、医学工程设备的发展，无创颅内压监测 的技术研究也得到了极大的发展！应用闪光视觉 诱发电位(FVEP)技术是无创颅内压监测技术研究 的方向之一。FVEP的理论基础vFVEP 是目前临床理论研究最早，最完善的 一种皮层诱发电位。由于脑水肿、颅内压增 高引起脑细胞的能量代谢障碍电解质紊乱是 引起脑电活动改变的主要生理基础，故也是 研究FVEP与颅内压关系的理论基础。简述闪光视觉诱发电位(FVEP)12其临床应用范围3目前 FVEP存 在的局限 性闪光视觉 诱发电位 (FVEP)的 作用原理闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理闪光视觉诱发电位是 由弥散的非模式的闪光 对视网膜刺激所引起的 大脑皮层(

6、 枕叶 )的电位 变化。FVEP 反映了从 视网膜到枕叶皮层视通 路的完整性。我们利用FVEP以下原理反映颅内压的改变颅内发生病变时影颅内发生病变时影 响视神经功能障碍响视神经功能障碍神经电信号神经电信号 传导阻滞传导阻滞视网膜光刺激到视网膜光刺激到 大脑枕叶视觉电大脑枕叶视觉电 位的改变位的改变颅内压颅内压ICPICP持续增高持续增高神经元及纤维缺神经元及纤维缺 血缺氧代谢障碍血缺氧代谢障碍神经损害神经损害 产生视通路产生视通路闪光视觉闪光视觉 诱发电位诱发电位 波峰潜伏波峰潜伏 期延长期延长通过建立FVEP与ICP之间的回归方程,可通过检测FVEP从而来测得ICP值。闪光视觉诱发电位(FV

7、EP)的临床意义Phase 1FVEP 可以较准确、安全地判定 患者的颅内压值 利用闪光刺激诱发视觉电位， 获得诱发FVEP 波形，确定N2 波 潜伏期时间从而可直接获得患者颅 内压值。FVEP 检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相 比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意 义。Phase 2动态监测颅内压变化情况动态监测颅内压变化情况通过对患者住院期间的连续监测可动 态获得患者颅内压值变化的趋势，从而 有效掌握患者病情发生、发展情况，及 时发现脑疝积极的采取救治措施。 Phase 3在颅内高压患者的药物在颅内高压患者的药物 应用和决定开颅手术方应用和决定开颅手术方 面提供重要的指导作用面提

8、供重要的指导作用 和客观依据和客观依据正常人群中的潜伏期为131.027.10ms， 随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过一定 程度，时刻发生脑疝的可能，需要尽快采取 干预措施。 对小型颅内血肿，如血肿量仅为20m1左右 ，临床表现不严重而平稳，ICP 维持在 25mmHg上下，可采用非手术治疗，待血 肿自行吸收。 指导甘露醇的用量。 Phase 4判断手术效果及是否达到目的 开颅手术清除血肿、去骨瓣减压 后，FVEP 值明显减小，说明血肿清除 ，去骨瓣减压充分达到手术减压的目的 。单侧急性病变(如右侧脑出血,左侧大面积脑梗 塞)引起的颅压增高,通过视觉诱发电位反映双侧 差异不大,包括在应用脱水

9、剂治疗效果(60分钟以 内),两侧颅压下降幅度也比较一致。Phase 5左右两侧颅压值的差值可提示 脑疝 （相差超过150mmH2O）Phase 6观察药物治疗效果观察药物治疗效果急性颅内血肿患者FVEP监测的颅内压明 显高于正常颅内压，随着颅内出血增多，潜 伏期逐渐延长。通过闪光视觉诱发电位动态观察发现，可 利于及时调整脱水药物，可以预防长期盲目 大量应用带来肾功能损害等不良反应。我们观察到有些颅内血 肿患者术后开始应用 甘露醇脱水效果明显 ，检测到潜伏期缩短 ，维持的时间大约是4 小时，而且随着甘露 醇反复应用，其脱水 效果降低，降颅压维 持时间也逐渐缩短， 作用亦逐渐开始减退 ，当颅压高

10、至一定程 度时甘露醇脱水作用 甚至完全无效。Phase 7帮助预后判断若闪光视觉诱发电位出现消失的情况，如 排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示 患者预后不良。脑外伤病人ICP持续大于40mmHg，则脑血 流量受到影响，EEG的紊乱也常会出现,病 死率可高达100%。无创颅内压监测的应用范围重度颅脑外伤：国外 作者通过回顾性分析结果显示: 颅脑外伤是ICP监测的主要适 应证,约占61%脑出血为第二 适应证,占23%颅脑损伤颅脑损伤硬脑膜硬脑膜硬膜上硬膜上硬膜下硬膜下颅内肿瘤：ICP 监测对颅内 肿瘤病人术前、术中与术 后均可应用。星形细胞瘤.少突胶质细胞瘤.神经节细胞瘤 .髓母细胞瘤.生殖细

11、胞瘤.淋巴瘤 . 转移癌.脑膜瘤.垂体腺瘤.神经鞘瘤.颅咽管瘤.表皮样囊肿.脊索瘤 .乳头状瘤.室管膜瘤.脑膜瘤.颅内肿瘤术前通过引流与激素治疗，可以改善 病人情况，改善颅内顺应性，有利于病人 对麻醉与手术的耐受性；术中在麻醉过程中通过ICP 监测可以及 时发现气道障碍，体位不正常等而得到纠 正；术后继续监测有利于术后颅内血肿的 早期发现，以及指导抗ICP 增高的治疗措 施。FVEP检测不出可以有以下几种情况1234严重颅内 压增高:如脑死亡严重的 白内障 及义眼外伤性视 神经离断眼部本身 病变如眼 底出血黄 斑变性和 视网膜脱落无创颅内压监测存在的局限性132易受与易受与 脑代谢有脑代谢有

12、关因素的关因素的 影响影响N2 N2波潜伏期波潜伏期 的选择还没的选择还没 有一个统一有一个统一 的科学标准的科学标准不同疾病神不同疾病神 经细胞代谢经细胞代谢 影响不同应影响不同应 建立新的参建立新的参 数方程数方程 4FVEPFVEP潜潜 伏期受伏期受 年龄因年龄因 素影响素影响FVEP 可以较准确、无创地监测ICP,指导临床治疗， 但目前尚存在许多局限性（1）FVEP 主要通过 N2 波潜伏期的长短 来计算ICP值，但易受与脑代谢有关因素的 影响。脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸 堆积等多种因素均可引起N2 波潜伏期的延 长，故FVEP 不能区分颅内高压的原因。（2）FEVP 监测仪操作

13、者选择N2 波潜伏期 的准确程度直接影响测量结果,而目前对N2 波潜伏期的选择还没有统一的科学标准。（3）目前 FVEP 的参数方程是基于脑积水 患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感 染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等 对神经传导速度的影响是否一致尚不可知， 故不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新 的参数方程 （4）年龄对神经传导速度也有影响，60岁 以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。 FEVP 也不适用于监测儿童ICP 增高患者实际操作时需注意Phase 1Phase 2Phase 3不要盲目的相信仪 器所测得的颅内压 值，需要结合病史 和体格检查以及影 像学资料，进行综 合分析判断

14、严重颅脑外伤、 前颅凹骨折患者 外伤性视神经离 断，造成视觉传 导通路的中断而 引起FVEP消失当仪器所测得的 颅内压值和患者实 际情况相差甚远时 ，需要仔细检查头 皮电极阻抗是否严 重偏高，是否存在 有严重枕叶损伤。临床实际我科目前应用的是由重庆海威康公司生 产的 NIP310无创颅内压监测仪这是一种稳定性 高 可靠性强检测 精度高的新一代颅 内压监测设备。利用闪光视觉诱发电位（FVEP ）的潜伏期（ Latency）与有创 检测获得的颅内压（ ICP）的函 数关系 ICP f ( Latency），无 创性地监测患者颅内压。 NIP310无创颅内压监测仪 操作步骤1. 打开电源开关， 等待

15、进入颅内压检 测的界面电极电极开始工作开始工作2. 正确安置头皮电极：接地电极（黑线）眉 心参考电极（红线）发际或距离接地电极 约2cm参考电极地 极 线3. 左（桔红线）右（棕色线）头皮电极枕外隆突上 2cm 分别旁开1-2cm 左右用7575% 酒精清洗电极 安装部位的局部头皮后涂抹高浓度盐水左头皮电极左头皮电极右头皮电极右头皮电极 4 . 检测左右信号及参考电极对地阻抗，要求三个阻抗值同时小于50欧姆5 . 生成新病例检测单号5. 给被检者戴上闪 光眼罩且让其自然闭眼6. 开始检测眼罩正在检测中的病患测压中正常人典型的N2波典型的N2波潜伏期 脑疝预警图1：头颅CT提示：左侧颞叶大面积脑梗塞，中线移位 图2：右基底节区脑出血并破入脑室脑疝形成 图2：双侧压力差150mmH2O,提示脑疝趋势 图3：颅内压监测趋势图高血压脑出血术后17天 结论 v颅内高压是神经外科的急危重症，及时、准 确地了解患者颅内压变化，并有效的治疗， 是抢救患者生命至关重要的一步。目前颅内 压多是采用腰椎穿刺或者开颅等有创检测方 法，存在着创伤、感染、脑出血等并发症， 无创颅内压监测方式不仅可以避免有创监测 带来的不良后果和医疗风险，给我们临床诊 断治疗和进行预后判断带来很大帮助并可作 为辅助治疗的有效客观依据。LOGO