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1、类风湿关节炎 康 复 治 疗 进 展河南中医学院一附院n病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节 和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。n患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而 致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节 活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果 不佳，来我院诊治。 证 见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质 暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。 化 验：RF阳性，ESR48（20）mm/L，CRP（10） 10mm/L。 X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。概述美国风湿病学会（ACR）分类I 弥漫性
2、结缔组织病n类风湿性关节炎n系统性红斑狼疮n硬皮病n弥漫性筋膜炎n多肌炎n系统性血管炎n干燥综合征 II 血清阴性脊柱病n强直性脊柱炎n赖特综合征n银屑病性关节炎n炎性肠病性关节炎ACR 分类III 感染风湿征n骨感染n关节感染n骨关节结核n肌肉感染n感染后风湿病IV 骨软骨疾病n骨关节病n骨质疏松n佝偻病与骨质软化n增生性骨关节病n缺血性骨坏死n髌骨软化n肋软骨炎n致密性骨炎n先天性髋发育不良ACR 分类V 合并代谢、内分泌、血液病的风湿病VI 合并遗传、先天、代谢缺陷的风湿性综合征n痛风n血友病性关节病n马方（Marfan）综合怔n高脂质血症n糖尿病n甲亢、甲减n艾滋病n进行性骨化性肌炎A
3、CR 分类VII 肿瘤样疾病n原发性： 骨囊肿、血管肉瘤、 滑膜肉瘤、骨软骨瘤 骨髓瘤性关节病n继发性： 骨转移瘤 白血病性关节病 癌肿性关节炎VIII 神经血管疾病n半身不遂性关节病n胸、腰椎椎管狭窄怔n肋间神经痛n坐骨神经痛n神经源性关节炎n挤压综合征n反射性交感神经营养不良 综合怔n闭塞性脉管炎n雷诺病ACR 分类IX 关节外疾病n滑囊炎n肌腱病n肌腱末端病-附着点炎n跟腱炎n半月板损伤n颈椎病n椎间盘突出症n慢性腰背痛n肌筋膜炎n纤维肌痛综合征X 有关节表现的 风湿性病n复发性风湿病n间歇性关节积水n大骨结病n创伤性关节炎类风湿性关节炎（RA）n定义：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性 全
4、身性自身免疫病。发病 特点n低死亡率2 2年年 50%50%3 3年年70%70%高发病率高发病率 高致残率高致残率一低一低二二 高高n1/5 每5个卧床者就有1个关节炎n2/3成人RA功能障碍n1/5幼年RA成年后畸形n140亿/年 美国初步统计流行病学n中国患病率：0.32-0.36%n欧美国家患病率：1%n25-55岁常发生n是我国人群丧失劳动力和致残的主要病因 之一病理n特征性的病理变化：非特异性滑膜炎症。 滑膜细胞释放白介素和生长因子所介导 的由巨噬细胞、单核细胞所产生的白介素 促进花生四烯酸代谢为白三烯、前 列腺素和血管胺等炎症介质 从而促使 滑膜炎症发生。 类 风 湿 关 节 炎
5、 RAn是以慢性对称性 多关节炎症为主 要表现的全身性 自身免疫性疾病病因不明n主要累及任何有 滑膜的关节、韧 带、肌腱、骨骼 、心、肺及血管n关节病理过程： 滑膜炎软骨破 坏骨破坏关 节强直、畸形和 运动功能障碍。n发病率由0.1%- 5.7%不等n男女比1:4.58临 床 特 征以腕、手、膝关节受累最常见 1.局部症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受 限，多为对称性。晨僵为其突出特点。 2.全身症状：发热，乏力、食欲不振，体重减 轻、肌肉酸痛。 3.关节外表现：皮下结节、类风湿血管炎、心 包炎、胸膜炎等。诊 断 标 准n1、晨僵持续1小时以上n2、客观见有关节肿胀或积液（3个以上）n3、手关
6、节（掌指、近指关节或腕关节）的炎症肿胀n4、受累关节至少有一处呈左右对称n5、类风湿性皮下结节n6、血清类风湿因子阳性n7、X片检查见关节面有侵蚀和骨质疏松符合4项者即可诊断n病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节 和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。n患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而 致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节 活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果 不佳，来我院诊治。 证 见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质 暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。 化 验：RF阳性，ESR48（20）mm/L
7、，CRP（10） 10mm/L。 X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。炎症活动性评定临床指标n晨僵n关节压痛或运动痛n关节肿胀（滑膜肥厚除外）n体温n握力 实验室指标n血沉值 n类风湿因子免疫乳胶法测定 康复评定美国风湿病协会的病残评估标准n级：功能完好，各种活动无困难n级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但 仍能完成日常生活活动n级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅 能完成部分生活活动n级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于 依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少 部分。类风湿性关节炎病活动性标准轻度活动 中度活动 明显活动晨僵（小时） 0 1.5 5 关节疼痛数 2 1
8、2 34 关节肿胀数 0 7 23 握力 男kPa 33.33 18.66 7.33 女kPa 23.99 13.33 5.9916.5m（50尺）步行秒数 9 13 27 血沉率mm/h 11 41 92关节活动范围（ROM）评定 肌力、耐力评定nRA早期因韧带和关节囊组织的松弛和其他软组织挛缩而 关节活动度减小。晚期因骨性或纤维性强直所致关节活动 范围受限。因此要对ROM进行评定，以了解ROM是否已 影响日常生活动作的完成，从而确定康复治疗的内容。n因受累关节多为指间、掌指、跖趾等，一般的检查难以适 用，通常采用握力计法或血压计法评定。一般男低于 25.59kPa（192mmHg），女低于
9、19.46kPa（146 mmHg） 为握力低下。疼痛评定 （Fuchs定量关节指数）压痛5级：0：无压痛1：轻微压痛2：按压时肢体有退缩现象3：按压时肢体有躲闪现象4：拒绝按压 肿胀4级 ： 0：正常 1：轻微 2：局限关节区域 3：超出正常关节范围活动受限5级： 0：正常 1：活动受限达25% 2：活动受限达50% 3：活动受限75% 4：关节强直n环枢关节半脱位n颈椎前屈、短缩、斜颈n肩内旋、内收、前屈 n肘关节屈曲畸形n垂腕、桡偏、尺 偏n天鹅颈、纽扣花、垂指n髋关节内收外展障碍n膝关节内外翻n踝内外翻、腓侧偏 畸形分析心理评定n 了解患者焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，针
10、对性的进行心理疏导也是康复治疗的一个重要方面。职业能力/患者家 庭/社会经济状况 的评定n职业能力评定能适时的调整患者工作中的环境和心态，延长工作寿命，有利于患者保持良好心态并缓解经济上的紧张。生存质量（QOL）评定 关节炎影响测定量表 (AIMS）n 活动度n 体力活动n 灵巧度n 家务劳动n 社会活动n ADL能力n 疼痛n 抑郁n 焦虑康复治疗影响RA康复治疗的问题n疼痛n多关节受累 n对训练耐受性差n病情常有反复,个体差异较大，缺少统一的 康复模式n判定预后困难 康复治疗目的n缓解疼痛n消炎退肿n保存肌力及关节功能n预防及矫正畸形n改善生活自理能力n增强自信心，缓解心理压力n使临床恶化
11、率低于5%n提高就业能力，经济改善率提高25%n提高生活质量康复治疗原则 ONE临床情况n病情稳定n无全身症状n关节无肿胀n晨僵小于1小时n血沉小于30mm/hn粘蛋白值正常n停用激素3个月康复措施n加强运动疗法n有畸形采用矫形器n无畸形预防畸形n针对性进行作业治疗n多种物理治疗nDMARDs康复治疗原则 TWO临床情况 n病情较稳定n全身症状不明显n关节有或无肿胀n晨僵1-2小时n血沉60-100mm/h康复措施n在康复医师监护下， 保护关节活动范围n增强肌力、防止/矫 正畸形n缓解肌痉挛nNSAID+DMARDsn选择性物理因子治疗临床情况 康复措施病情活动 系统抗风湿药物治疗 全身症状明
12、显 卧床休息 常有各种关节外表现 肿胀关节制动 晨僵3-4h 适时的关节活动训练 血沉大于100mm/h 避免畸形出现 C反应蛋白大于30mg 选择性物理治疗（冷疗 粘蛋白升高 紫外线、低中频等）康复治疗原则 THREE康复治疗技术n休息与体位/制动n能量技术n教育n心理治疗n物理治疗n运动疗法n作业治疗-矫形器应用n针灸治疗n外科治疗n放射治疗n生物学治疗n疗养地疗法休息与体位卧位n枕头不宜过高 n床垫不宜用软床垫n膝下置枕不可时间过久n双足避免下垂 站立 n头部中位，下颌微收，肩取自然位，腹肌内 收，髋、膝、踝均取自然位坐位 n硬垫直角靠椅，椅高为双足平置地面膝呈900 屈曲，保持伸屈肌力
13、的平衡休息与制动 n护膝n弹力绷带和普通绷带n夹板用于急性炎症渗出的关节n 起到对局部关节固定和保温的作用*利 *弊消肿止痛 关节强直保持关节功能 功能丧失解决方法定时ROM训练制动的利弊休息与能量节省技术 n 每活动或工作30min左右后，短暂 的休息，并记录有无关节不适、疲劳 等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳 时，立即调整其活动以减轻症状。n 这种方案与完全休息组相比，发现 症状改善较明显。教 育n与临床医师加强联络，向患者宣教有关疾病的知识n药物治疗与非药物治疗并举的重要性n能量节省技术： 1.多个关节受累时，尽可能使用最大的病变关节；2.手指受累尽可能不作强力的抓握或提捏物件；3.尽可
14、能避免常时间保持同一体位不变；4.带重物时，采用带轮小车或滑行，推行不拉行；5.避免作弯腰、牵拉工作，减少常时间步行；6.采取水平位休息，避免长久持续性休息引起关节僵硬；7.避免出现超重、肥胖。 物理疗法自然界物理疗法 n日光浴疗法 n空气浴疗法 n森林浴疗法n海水浴疗n洞穴疗法n气候疗法n矿泉疗法传统物理疗法n针刺疗法n温灸：艾条、温针n手法：推拿、点穴、捏脊n拔罐：火罐、竹罐、药罐n医疗体育：气功、五禽戏、 八段锦n中药外治：药浴、热熨、贴 敷、填塞人工物理疗法n电疗法n光疗法n声疗法n磁疗法n热疗法n水疗法n力学疗法n牵引疗法n冷疗法n热疗法n空气负离子疗法n高压氧疗法物理疗法-冷疗法n
15、冷空气治疗（-200、-300）用于急性期，降低皮肤和肌肉温度，抑 制滑膜中胶原酶活性，提高痛阈，缓解 疼痛。 n冰袋、冰水浸浴、冷喷等 物理疗法-热疗法内生热辐射热传导热皮肤及皮下 肌肉浅层 肌肉深层及骨骼蜡蜡. .泥泥. .砂砂. .湿热敷湿热敷. . 中药熏蒸中药熏蒸红外线红外线 部分可见光部分可见光短短 波波超短波超短波微微 波波传导热n蜡疗：适用于亚急性期和稳定期单一关节：蜡饼手足：蜡浴，30-40min/1-2d n湿热敷：急性期短时间应用（少于30min/次/1-2/d）n中药熏蒸辐射热红外线、红光n适用于亚急性、慢性期n局部关节照射n电光浴n20-30-40min/1-2/d内生热短波、超短波、微波（高频电疗）n急性期：无热量、脉冲形式n亚急性、慢性期：II-IIIn临床应用：关节局部透热肾上腺区透热物理疗法 -光线疗法n紫外线疗法n红外线疗法n可见光疗法n激光疗法紫外线（UV）疗法UVA色素沉着作用UVB改善局部血液循环、 紫外
