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1、周围血管之介入治疗动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管 冠心病和卒中是导致高死亡率和致 残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡 心脑血管共病率超过10防治涉及多学科Lancet 1996;348:1329-1339 周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。周围动脉疾病的介入治疗v 流行病学情况发病部位:v 颈动脉、椎动脉v锁骨下动脉v主动脉、肾动脉、髂动脉v四肢中远端动脉周围动脉疾病的介入治疗v 病因病理机制和危险因素v动脉粥样硬化v大动脉炎、肌纤维发育不良等颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄与脑卒中
2、30%的脑卒中由颈动脉病变引起 有症状颈动脉狭窄1年脑卒中发生率为 10, 5年为 40 无症状颈动脉狭窄（80%） 每年脑卒中发生率为 6 严重颈动脉狭窄, CABG围术期脑卒中发生率为20%颈动脉狭窄与脑卒中风险颈动脉狭窄与脑卒中风险n n狭窄狭窄 79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者19771977年，年，Gruenzig Gruenzig 经皮穿刺腔内球囊扩张血管经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术成形术 19801980年，年，Kerbert Kerbert 第一例经皮颈动脉成第一例经皮颈动脉成
3、 形术形术 八十年代八十年代 经皮颈动脉支架植入术经皮颈动脉支架植入术(CAS(CAS) )颈动脉狭窄介入治疗的历史颈动脉狭窄介入治疗的历史Complication Learning CurveProcedure VolumeSurvey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.99.9Kentucky 10401例SAPPHIRE3344.85.4SPACE12007.66.5EVA-3S5279.63.9介入手术中极易发生栓子脱落
4、血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块v胆固醇结晶 v泡沫细胞v坏死组织血栓形成物质 v血小板v新鲜血栓v组织凝块v 手术过程中斑块脱落使用保护装置使患者受益SAPPHIRE 即时手术成功： 成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件 的发生率非常重要Wholey M.H., Fifth update of Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course全球颈动脉支架注册试 验使用脑保护装置下CAS v并发症显著降低
5、Mathias： 42以下（ 2002）Henry：52以下 （ 2002）比较CEA和CAS的临床试验v目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。v未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。vCAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。CAS的操作技术CASCAS适应症适应症 有症状病例有症状病例,6060狭窄狭窄 无症状病例无症状病例, , 7070狭窄狭窄 The ten-steps of carotid artery stenting1. Vasc
6、ular Access血管入径 2. Angiographic Evaluation血管造影 3. Guiding Sheath Placement 指引鞘导入 4. Crossing the stenosis with distal protection 远端保护装置 置入 5. Lesion Predilatation预扩张 6. Stent Deployment 支架置入 7. Postdilatation后扩张 8. Removal of distal protection device远端保护装置回收 9. Finnal Angiographic Assessment 术后血管造影
7、10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血 术前：术前：术前术前3 3天阿司匹林天阿司匹林0.1/Qd 0.1/Qd 及氯吡格雷及氯吡格雷75mg/Qd75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂，充分水化，减少或停用血管扩张剂1 1天天 术中：术中：IV/IA IV/IA 肝素肝素5000U5000U，阿托品及阿拉明，阿托品及阿拉明 术后术后: : 阿司匹林阿司匹林0.1/Qd 0.1/Qd 及氯吡格雷及氯吡格雷75mg/Qd75mg/Qd4 4周，之后长期阿司匹林周，之后长期阿司匹林0.1/Qd0.1/Qd围手术期用药围手术期用药 造影管造影管（Pi
8、gtail,JR4,Vitek Pigtail,JR4,Vitek 等）等） 导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝） 指引导管指引导管（7 78F MP8F MP，7F*90cm7F*90cm抗折鞘）抗折鞘） 脑保护系统脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊）球囊（小球囊、大球囊） 支架支架操作器械操作器械7F/8F颈动脉及颅内血管造影Four-vessel angiography6F Pigtail主动脉弓分型（Myla 1996） 弓上线 左颈总动脉线 弓下线Type I 经过弓顶端的水平线即 弓上线 分支血管起始部邻近弓 上线Type II陡弓 左颈动脉开口位于
9、弓上线与弓下线之 间Type III最陡弓 -无名动脉开口 位于弓下线主动脉弓造影v目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变主动脉弓造影v技术6F 猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度颈动脉造影JR4 技术颈动脉造影VITEK 技术颈动脉造影v颈动脉分叉：至少两个角度v颅内血管：常规侧位汤氏位颈动脉支架置入术（CAS）指引鞘/导管的导入技术(1)指引鞘/导管的导入技术 (2)Warning！脑保护装置脑保护装置远端球囊阻断装置滤网装置近端球囊阻断装置远端球囊阻断装置PercuSurge(Guard
10、Wire) Medtronic滤网装置Emboshield (MedNova) EPI (BSC)Angioguard (J 98:2866-2872 PTA疗效v约1/3血清肌酐有改善v近1/3肾功能恶化v对肾功能的保护尚无定论RAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽卡斯 尔协作研究55NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS肾动脉支架植入术 技术操作血流动力学意义的RASv肾动脉管腔狭窄70%v血管造影示5070%的狭窄,为临界范围内狭窄, 以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差 5F导管，SBP20mmHg /m10mmHgRAS的临床标准 I高血压：v进行
11、性加重的高血压(以前控制良好的高血压 突然恶化)；v顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压 药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；v恶性高血压；v对药物治疗不能耐受的高血压。RAS的临床标准 II挽救肾功能：v不能解释的肾功能的突然恶化；v继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂；v不能用其他原因解释的肾功损害。RAS的临床标准 III心脏功能紊乱综合征：v反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;v存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。RAS排除标准 (1)严重氮质血症(Cr353.6 molL)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾
12、单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径70 cm。肾动脉支架术 Renal Artery Stenting, RASv管腔直径5mm 开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗v管腔直径5mm 的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例v对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少v纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？常用的肾动脉支架植入术的器械v动脉鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Frv造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管 8Fr RDC (I), RD
13、C, MP, (0.088” 内腔). Cordis. 7Fr (0.079” 内腔) Medtronic. 常用的肾动脉支架植入术的器械导丝（1）通过病变 0.035” X 150cm 泥鳅钢丝 (Teromo 等） 0.035” X 260cm 普通钢丝 0.018” X 180-300cm 钢丝 (Cook, Cordis) 0.014” X 182cm PTCA 导丝（PT Graphic,BSC; BMW,Guidant)（2）加强支撑 0.035” X 260cm Amplaz (BSC)常用的肾动脉支架植入术的器械球囊 5 mm - 7 mm X 2 cm 3.5 / 4.0 mmX2 cm PTCA 球囊 5 - 6mm X 2cm 最常用常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架CordisMedtronicRenal StentBridge Renal PlusLengthsv10 mm 216:78 N.Engl.J.Med.1997;336:459Thank you!
