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1、第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全 肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症 4目目 录录概述 (introduction) 肾脏生理功能 排泄代谢产物 调节水、电解 质、酸碱平衡保持内环境恒定 泌尿 内 分 泌 功 能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 胃泌素 甲状旁腺素肾素、KKPGS、 EPO、1,25-二羟D3肾功能衰竭（renal failure)肾脏泌尿功能障碍，体内代谢产物不能充分排出，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能改变所致的临床综合征。概念：皮质、近髓肾单位示意图近球近球小体小体尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾
2、小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球滤过率=肾小球有效滤过压超滤系数肾小管的功能 重吸收浓缩与稀释 分泌H+ 、 K + 、 NH4+ 、 有机酸近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收 一、肾功能障碍的原因原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭 Acute
3、 renal failure慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第一节 肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾素、内皮素生成增多KKS系统障碍、EPO、1-羟化酶生成减少 肾血流量减少有效滤过压肾小球毛细血管压( 囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛
4、细血管腔（二）肾小管的功能障碍重吸收Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化
5、性溃疡。肾性高血压。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)是由各种原因引起两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。多数为少尿型，少数为非少尿型。概念：一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）acute prerenal insufficiencyacute intrarenal insufficiencyacute postrenal insufficiency一、肾前性急性肾功能衰竭：
6、肾脏血液灌注量急剧减少，致肾小球滤过率下降，肾脏无器质性病变。病因与分类：病因：低血容量，心功能衰竭，血管床容量扩大，肝肾综合征。（二）、临床特点：由于肾小球滤过率下降，而肾小管对水、钠的重吸收正常；继发性醛固酮和ADH分泌增加。表现为：少尿、尿比重1.020，尿渗透压500mmol/L，尿钠40 mmol/L, 血浆肌酐、BUN进行性增加，尿肌酐/血肌酐小于20。尿沉渣镜检：见坏死脱落的上皮细胞、红细胞、白细胞、各种管型、蛋白尿。尿指标 肾前性肾衰 肾性肾衰尿比重 1.020 40 尿肌酐/血肌酐 40 30时，血BUN和肌酐含量仍可在正常范围内，无临床症状。（二）、失代偿期：内生肌酐清除率
7、占正常值的百分比慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系慢性肾功能衰竭的发展阶段内生性肌酐 氮质 临床表现清除率 血症代偿期 正常值 无 未出现任何症状30%以上肾功能 下降至正常值 轻度或 可有酸中毒、多尿、夜尿失 不全期 的25%30% 中度 与轻度贫血。代 肾衰 下降至正常值 较重 酸中毒明显、夜尿多严重贫血，竭期 的20%25% 轻度中毒症状，电解质紊乱。偿尿毒 下降至正常值 严重 严重中毒症状，有明显水、电期 症期 的20%以下 解质和酸碱平衡紊乱等。1 健存肾单位学说：健存肾单位学说：在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失功能，随着疾病进展，健全的肾单位日益减少，即使加倍工作也
8、无法代偿时，临床上即出现肾功能不全的症状。 强调了原发病进行性破坏肾单位的作用，但忽略了代偿活动对肾单位的破坏。n nCRF CRF晚期，体内某些溶质增多，引起特异的调晚期，体内某些溶质增多，引起特异的调节激素分泌增加，进而改变肾单位活动使溶质恢复节激素分泌增加，进而改变肾单位活动使溶质恢复 正常，正常，但这些激素还可引起机体其他机能、代谢改变但这些激素还可引起机体其他机能、代谢改变，出现新的失衡，加重内环境紊乱。，出现新的失衡，加重内环境紊乱。2 2、矫枉失衡学说：、矫枉失衡学说：n n指出了代偿活动的矫正作用，也指出了其致病指出了代偿活动的矫正作用，也指出了其致病 作用，明确了代偿活动与作
9、用，明确了代偿活动与CRFCRF发展的关系发展的关系肾功能不全期的代偿活动肾功能不全期的代偿活动GFRGFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进PTHPTH抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血磷维持正常血磷维持正常高浓度PTH转向骨胳，引起骨溶解，导致肾性骨营养不良。还可致软组织损伤、皮肤瘙痒、神经传导障碍。 代偿活动的损伤作用代偿活动的损伤作用3 、肾小球过度滤过：部分肾单位破坏后，残留的肾单位发生代偿，出现过度灌注与滤过，导致肾小球硬化， 肾单位出现继发性破坏，最终导致代偿失调。强调了肾单位被破坏以后，残留的肾单位 代偿直至代偿失调的发病过程，
10、尤其对肾单位 进行性减少的机制做了合理的解释4 4、肾小管高代谢学说：、肾小管高代谢学说：残存的肾单位肾小管（尤其是近端小管）出残存的肾单位肾小管（尤其是近端小管）出现代谢亢进，导致耗氧增加和氧自由基生成增加现代谢亢进，导致耗氧增加和氧自由基生成增加，引起肾小管，引起肾小管- -间质损害不断加重和肾单位的进一间质损害不断加重和肾单位的进一步丢失步丢失肾小管可出现明显肥大、萎缩、间质炎症及肾小管可出现明显肥大、萎缩、间质炎症及纤维化。纤维化。 肾功能丧失的机制肾功能丧失的机制n n原发病的作用：原发病的作用：炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻n n继发性进行性肾小球硬化
11、：继发性进行性肾小球硬化：n n系膜细胞过度生长系膜细胞过度生长n n细胞外基质蛋白过度积累细胞外基质蛋白过度积累n n慢性缺氧和肾小管间质性损伤慢性缺氧和肾小管间质性损伤n n慢性缺氧慢性缺氧-RAS-RAS激活激活- -纤维化纤维化三、对机体的影响：三、对机体的影响：(一)泌尿功能障碍1、尿量的变化：（1）夜尿：尿量与白天尿量相近，甚至更多。（2）多尿：2000ml/24小时。残存的肾单位代偿性增大，血流量增多，滤过的原尿量 超过正常量，且在通过肾小管时因其流速加快，重吸收减少；渗透性利尿；髓襻和远曲小管病变时，尿液浓缩能力降低。（3）少尿：肾单位极度减少。慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能
12、受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流原尿溶质渗透性利尿原尿流速重吸收多尿多尿2 2、尿渗透压的变化：、尿渗透压的变化：早期肾浓缩功能减退，稀释功能正常，为低渗尿，尿比重早期肾浓缩功能减退，稀释功能正常，为低渗尿，尿比重最高为最高为1.0201.020。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿比。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿比 重固定在重固定在1.0081.0081.0121.012，渗透压为，渗透压为260260300mmol/L300mmol/L，为等，为等渗尿。渗尿。 3 3、尿成分的变化：、尿成分的变化：(1)(1)、蛋白尿：、蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增强肾小球滤过膜通透性增强肾小管上皮细胞
13、损伤对蛋白质重吸收减少肾小管上皮细胞损伤对蛋白质重吸收减少(2)(2)、血尿和脓尿：肾小球基底膜出现灶状坏死，通透性增、血尿和脓尿：肾小球基底膜出现灶状坏死，通透性增高。高。 （二）体液内环境的改变（二）体液内环境的改变1 1、氮质血症：、氮质血症：n n因因GFRGFR降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症。降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症。(1)(1)、血浆、血浆BUNBUN增高：增高：(2)(2)、血浆肌酐及肌酐清除率：、血浆肌酐及肌酐清除率：BUNBUN和肌酐同时增高有临床意义。和肌酐同时增高有临床意义。(3)(3)、血浆尿酸氮：、血浆尿酸氮： 氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮（
14、nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿 酸、肌酐。常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功 能的敏感指标。GFR50%, BUN略升高，但仍在正常范围；GFR20%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系血浆肌酐（plasma creatinine）与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个 不敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏 功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐浓度每分钟尿量）/血浆肌酐浓度 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：早期：早期：发生发生AGAG正常型高血氯性代谢性酸中毒：正常型高血氯性代谢性酸中毒： HPO42-, SO42-等尚不发生潴留肾小管排肾小管排H H+ +、NHNH4 4+ +减少减少肾小管重吸收肾小管重吸收NaHCONaHCO3 3减少减少 高血氯性酸中毒高血氯性酸中毒同时伴有同时伴有NaClNaCl滞留滞留晚期：晚期：血中非挥发酸代谢产物不能由尿排泄，发生血中非挥发酸代谢产物不能由尿排泄，发生AGAG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。增高型正常血氯性代谢性酸中毒。（三）、（三）、酸
