困难气道管理指南

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1、困难气道管理指南（困难气道管理指南（20132013）麻醉科麻醉科 陶陶 清清产生背景产生背景n n为进一步规范困难气道处理流程，降低气为进一步规范困难气道处理流程，降低气 道处理相关并发症的发生率，道处理相关并发症的发生率， 麻醉学分会组织专家组于麻醉学分会组织专家组于20092009年起草和制年起草和制 定了定了困难气道管理专家共识困难气道管理专家共识。在此共。在此共 识基础上，结合近年困难气道管理的新观识基础上，结合近年困难气道管理的新观 点与新进展，制订了本版点与新进展，制订了本版困难气道管理困难气道管理 指南指南。强调或创新强调或创新（1 1）强调）强调“ “预充氧预充氧” ”的重要

2、性；（的重要性；（2 2）进一步）进一步 改良改良“ “面罩通气分级面罩通气分级” ”；（；（3 3）将已预料的困）将已预料的困 难气道进一步分为明确的和可疑的困难气难气道进一步分为明确的和可疑的困难气 道；（道；（4 4）“ “诱导方式诱导方式” ”增加保留自主呼吸浅增加保留自主呼吸浅 全麻；（全麻；（5 5）强调）强调“ “喉镜显露分级喉镜显露分级” ”作为建立作为建立 气道方法的依据；（气道方法的依据；（6 6）放宽）放宽“ “紧急气道紧急气道” ”定定 义；（义；（7 7）创新与改良）创新与改良困难气道处理流程困难气道处理流程 图图。定义定义 n n具有具有五（六）年以上五（六）年以上

3、临床麻醉经验的麻醉临床麻醉经验的麻醉 医师在医师在面罩面罩通气或通气或气管插管气管插管时遇到了困难时遇到了困难 的一种临床情况的一种临床情况 n n困难面罩通气（困难面罩通气（Difficult Mask Difficult Mask VentilationVentilation，DMVDMV）和困难气管插管）和困难气管插管 （Difficult IntubationDifficult Intubation，DIDI） 困难面罩通气（困难面罩通气（Difficult Mask Difficult Mask VentilationVentilation，DMVDMV） n n（1 1）困难面罩通

4、气定义：有经验的麻醉医）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医 生在生在无他人帮助无他人帮助的情况下，经过的情况下，经过多次或超多次或超 过一分钟过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩的努力，仍不能获得有效的面罩 通气通气n n（2 2）面罩通气分级：根据通气的难易程度）面罩通气分级：根据通气的难易程度 将面罩气分为四级，将面罩气分为四级，1 12 2级可获得良好通级可获得良好通 气，气，3 34 4级为困难面罩通气（表级为困难面罩通气（表1 1）。喉罩）。喉罩 的应用可改善大部分困难面罩通气问题的应用可改善大部分困难面罩通气问题根据有无困难面罩通气将困难气道根据有无困难面罩通气将困难气道 又分为非紧

5、急气道和紧急气道。又分为非紧急气道和紧急气道。1 1）非紧急气道：）非紧急气道：仅有困难气管插管仅有困难气管插管而无困而无困 难面罩通气的情况。病人能够维持满意的难面罩通气的情况。病人能够维持满意的 通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑 其他建立气道的方法。其他建立气道的方法。2 2）紧急气道：只要存在）紧急气道：只要存在困难面罩通气困难面罩通气，无，无 论是否合并困难气管插管，均属紧急气道论是否合并困难气管插管，均属紧急气道 。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立 气道。其中少数病人气道。其中少数病人“ “既不能插管也不能

6、通既不能插管也不能通 气气” ”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严 重后果重后果 评估气道分为已预料的困难气道和评估气道分为已预料的困难气道和 未预料的困难气道未预料的困难气道 n n1 1）已预料的困难气道：包括明确的困难气）已预料的困难气道：包括明确的困难气 道和可疑的困难气道，前者包括明确困难道和可疑的困难气道，前者包括明确困难 气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠 呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困 难危险因素者。两者的判断根据病人实际难危险因素者。两者的判断根据病人实际 情况及

7、操作者自身的技术水平而定，具有情况及操作者自身的技术水平而定，具有 一定的主观性。对已预料的困难气道病人一定的主观性。对已预料的困难气道病人 ，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防 发生紧急气道发生紧急气道 评估气道分为已预料的困难气道和评估气道分为已预料的困难气道和 未预料的困难气道未预料的困难气道n n2 2）未预料的困难气道：评估未发现困难气）未预料的困难气道：评估未发现困难气 道危险因素的病人，其中极少数道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导全麻诱导 后有发生后有发生困难气道的可能，需常备应对措困难气道的可能，需常备应对措 施施 困难气管插管困难气管插管

8、 （Difficult IntubationDifficult Intubation，DIDI） n n1 1）困难喉镜显露：）困难喉镜显露：直接喉镜直接喉镜经过经过三次以上三次以上 努力后仍不能看到声带的任何部分努力后仍不能看到声带的任何部分 n n2 2）困难气管插管：）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插无论存在或不存在气管病理改变，气管插 管需要管需要三次以上三次以上的努力的努力 麻醉前评估麻醉前评估n n大约大约9090以上的困难气道病人可以通过术前评估以上的困难气道病人可以通过术前评估 发现发现n n1 1、了解、了解病史病史：详细询问气道方面的病史是气道管：详细询

9、问气道方面的病史是气道管 理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录 ，了解困难气道处理的经历。，了解困难气道处理的经历。n n2 2、DMVDMV危险因素危险因素：年龄大于：年龄大于5555岁、打鼾病史、岁、打鼾病史、 蓄络腮胡、无牙、肥胖（蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI26kg/mBMI26kg/m2 2）是）是 DMVDMV的的五项独立危险因素五项独立危险因素。另外。另外MallampatiMallampati分分 级级或或级、级、下颌前伸下颌前伸能力受限、能力受限、甲颏距离甲颏距离过短过短 （6cm6cm）等也是）等也是DMVDMV的独立危险因素

10、。当具备的独立危险因素。当具备 两项以上危险因素时，提示两项以上危险因素时，提示DMVDMV的可能性较大。的可能性较大。麻醉前评估麻醉前评估n n体检：推荐以下六种最常用的方法，多个体检：推荐以下六种最常用的方法，多个 指标的综合分析价值更大。指标的综合分析价值更大。n n1 1）咽部结构分级：即改良的）咽部结构分级：即改良的MallampatiMallampati 分级分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈 困难，困难，IIIIIIIVIV级提示困难气道。级提示困难气道。麻醉前评估麻醉前评估n n2 2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离）张口度：即最大张口时上

11、下门齿间距离 ，张口开，张口开小于小于3cm3cm或查检者两橫指时无法或查检者两橫指时无法 置入喉镜，导致困难喉镜显露。置入喉镜，导致困难喉镜显露。n n3 3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切 迹至下颚尖端的距离。甲颏间距迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于小于6cm6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插或小于检查者三横指的宽度，提示气管插 管可能困难。管可能困难。麻醉前评估麻醉前评估n n4 4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上 下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究 者提出以者

12、提出以“ “咬上唇试验咬上唇试验” ”作为颞颌关节移动度作为颞颌关节移动度 的改良评估方法。的改良评估方法。n n5 5）头颈运动幅度：）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨下巴不能接触胸骨或不或不 能伸颈提示气管插管困难。能伸颈提示气管插管困难。6 6）喉镜显露分级：）喉镜显露分级：Cormack Cormack 和和LehaneLehane把把 喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜 显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，显露分级为直接喉镜显露下的声门分级， IIIIIIIVIV级提示插管困难级提示插管困难麻醉前评估麻醉前评估n n其它提示困难气道的因素还包括

13、：上门齿其它提示困难气道的因素还包括：上门齿 过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应 性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病 态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性 关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感这些方法预测困难气道都具有一定的敏感 性和特异性，但单一方法还不能预测所有性和特异性，但单一方法还不能预测所有 的困难气道，在临床上应综合应用。的困难气道，在临床上应综合应用。 建立气道的工具和方法建立气道的工具和方法n

14、n1 1、非紧急无创方法、非紧急无创方法n n2 2、非紧急有创方法、非紧急有创方法n n3 3、紧急无创方法、紧急无创方法 n n4 4、紧急有创方法、紧急有创方法 非紧急无创方法非紧急无创方法 n n喉镜、经气管导管和声门上工具喉镜、经气管导管和声门上工具 n n1 1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜 n n2 2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、 可视管芯、纤维支气管镜四类可视管芯、纤维支气管镜四类 n n3 3）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型 喉罩以及其它喉罩以及其它 非紧急有

15、创方法非紧急有创方法n n1 1）逆行气管插管）逆行气管插管 n n2 2）气管切开术）气管切开术 紧急无创方法紧急无创方法 n n1 1）双人加压辅助气）双人加压辅助气 n n3 3）喉罩（）喉罩（laryngeal mask airwaylaryngeal mask airway， LMALMA） n n4 4）食管）食管- -气管联合导管（气管联合导管（esophageal-esophageal- tracheal combitubetracheal combitube） n n5 5）喉管（）喉管（laryngeal tubelaryngeal tube，LTLT） n n6 6）环甲

16、膜穿刺置管和经气管喷射通气）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 紧急有创方法紧急有创方法 n n环甲膜切开术环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最是紧急气道处理流程中的最 终解决方案。快速切开套装如终解决方案。快速切开套装如QuicktrachQuicktrach 套装套装 困难气道处理流程困难气道处理流程1 1、预充氧、预充氧n n病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟 可使功能残气量中可使功能残气量中氧气氧气/ /氮气比例氮气比例增加，显著延长呼吸暂增加，显著延长呼吸暂 停至出现低氧血症的时间，称之为停至出现低氧血症的时间，称之为“ “预充氧预充氧” ”（ preoxygenationpreoxygenation）或）或“ “给氧去氮给氧去氮” ”（denitrogenationdenitrogenation） 。n n由于通气困难、插管困难常常难以预计，所以对所有的病由